Рак желудка
Одна из наиболее распространенных злокачественных опухолей человека, самая частая опухоль желудка. Коды: АК (8140/3), АК кишечного типа (8144/3), АК диффузного типа (8145/3), папиллярная АК (8260/3), трубчатая АК (8211/3), слизистая АК (8480/3), перстневидно-клеточный рак (8490/3). РЖ исключительно редко наблюдают до 30 лет, чаще поражает мужчин (2.5:1).
Как отмечено во «Введении», этиология РЖ связана с рядом факторов — инфицированием Helicobacter pylori (ХП), атрофическим ХГ с КМ и дисплазией эпителия, диетой, другими факторами.
Наиболее частым местом локализации РЖ является дистальный отдел желудка (антрум пилорическо-го отдела); в теле РЖ обычно расположен в области большой и малой кривизны; реже опухоль наблюдают в кардиальном отделе (пилорический отдел/тело/ кардиальный отдел=6:3:1). Интересный факт подчеркивает L. Koss (2006): частота РЖ д метального отдела снижается, а частота опухоли кардиального отдела желудка возрастает.
Симптомы инвазивного рака неспецифические: боли в животе, часто постоянные, не связанные с питанием. Изъязвление опухоли может быть причиной кровотечения и окрашенного кровью кала; опухоль, вызывающая обтурацию выхода из желудка, является причиной рвоты. Системные симптомы (анорексия, потеря веса) указывают на диссеминацию болезни. «Специфические» симптомы РЖ появляются в поздних стадиях заболевания: метастазы опухоли в надключичные лимфатические узлы слева (метастаз Вир-хова, npH3HaKTroisier), метастазы в яичниках (опухоли Крукенберга).
Отсутствие симптомов часто не позволяет установить диагноз раннего РЖ (РРЖ). Поэтому 80-90% больных приходят к врачу с запущенной опухолью. В странах, где скрининг не проводят, РРЖ обнаруживают в 10-20% случаев. Цитологический скрининг в группе высокого риска может быть эффективным.
Эндоскопия является наиболее чувствительным методом диагностики РЖ. При высокой разрешающей способности гастроскопа можно выявить легкие изменения цвета, рельефа, строения поверхности слизистой оболочки; хромоэндоскопия с помощью 0.4%-го раствора индигокармина дает еще больший эффект. Однако, даже при таком тщательном исследовании РРЖ «пропускают».
К РРЖ условно относят поражение в пределах слизистой оболочки и подслизистого слоя, независимо от размеров опухоли и наличия метастазов в регионарных лимфатических узлах. При фиброгастроско-пии выявляют маленькие опухоли; часть из них растет в слизистой оболочке без заметного ее утолщения и изъязвления (подробнее см. ниже). РРЖ в 10-20% случаев бывает мультицентрическим.
При эндоскопии определяют глубину инвазии опухоли и, тем самым, ее стадию. Лучевые методы позволяют уточнить эндоскопические находки. Рентгенологическое исследование с барием после результативной эндоскопии все еще используют для массового скрининга в Японии.
Макроскопический вид инвазивного рака основан на классификации R. Borrmann (схема 3): экзофитный полиповидный (тип I) и грибовидный рак (тип II), изъязвленный рак (тип III) — чаще на большой кривизне желудка крупная блюдцеобразная язвенная опухоль с приподнятыми краями; инфильтративный рак (тип IV).
Диффузные (инфильтративные) опухоли (тип IV) распространяются поверхностно в слизистой оболочке и в подслизистом слое, продуцируя плоские (наподобие «пятен») поражения с отеком или без отека, иногда с небольшим неглубоким изъязвлением. При интенсивной инфильтрации опухоль фиксирована к подлежащим тканям, имеет сглаженный вид linitis plastica или вид утолщения (до 2-2.5 см) с грубыми складками и нечеткими границами. При слизистой АК поверхность разреза желатинозного вида, блестящая.
Для определения стадии опухоли до начала лечения необходимо применить чрескожный ультразвук или КТ с целью распознавания метастазов в печени и отдаленных метастазов в лимфатических узлах. Лапароскопию используют только при отсутствии асцита для исключения распространения опухоли на брюшину.
РЖ распространяется с помощью прорастания, метастазов или по брюшине. Вовлечены соседние органы (пищевод, ДПК): ДПК наиболее часто при опухоли диффузного типа — по серозной оболочке, лимфатическим и сосудистым путям, включая метастазы в лимфатических узлах, а также по подслизистому, субсерозному слоям, причем чаще, чем видно макроскопически (поэтому во время операции важно мониторировать край резекции). Кишечный тип РЖ метастазирует преимущественно в печень, диффузный тип — преимущественно в ткани забрюшинного пространства. При обоих опухолях в Т2-Т4 отмечают равную частоту метастазов в лимфатических узлах. Когда РЖ пенетрирует в серозную оболочку, появляются имплантанты брюшины. Билатеральное вовлечение яичников (опухоль Крукенберга) наблюдают при чресбрюшинном или гематогенном распространении опухоли. Важность иссечения лимфатических узлов связана с обнаружением метастазов опухоли и установлением стадии процесса.
Показатель 5-летней продолжительности жизни у больных РЖ в странах с низкой частотой опухоли равен -10%; при высокой частоте рака и активном скрининге -40% случаев выявляют в ранней стадии и в -90% случаев больные живут после операции 10 лет и больше. Иными словами, РРЖ можно излечить, прогноз значительно лучше, чем при инвазивной АК. Однако, даже очень поверхностный РРЖ в дальнейшем диссеминирует.
Инвазия в лимфатические и кровеносные сосуды указывает на далеко зашедшую стадию поражения и неблагоприятный прогноз: при вовлечении 1-6 узлов показатель 5-летней продолжительности жизни составляет 44% (pNO, 7-15 узлов— 30% (pN2); >15 узлов — 11 % (pN3). При РЖ с инвазией за пилоричес-кое кольцо и без явного прорастания в ДПК показатель составляет 8% и 58% соответственно. У больных сТт показатель равен 95%, при прорастании мышечной пластинки — 60-80 %, а при инвазии субсерозной оболочки — 50%. Большинство больных в момент диагностики инвазивного РЖ уже имеет метастазы в лимфатических узлах. Для оценки прогноза интересна классификация N. Goseki и соавт.(1992): показатели 5-летней продолжительности жизни при опухоляхТ3 с большим количеством слизи значительно хуже, чем при опухолях, где слизи мало.
Гистологическая картина
Большинство РЖ является АК (опухоли ПЖС см. предыдущую гл.). АК варьируют от высокодифференцированных до низкодифференцированных опухолей (рис. 93,97,101,105,109). Высокодифференцированные опухоли представлены железистыми, в т.ч. папиллярными структурами; в низкодифференцированных опухолях железы обнаруживают с трудом, а анапластические формы АК состоят из солидных пластов клеток опухоли. Атипия клеток обычно нарастает соответственно снижению структурной дифферен-цировки. РЖ обладает различным характером роста, строма- и слизеобразованием. Слизь в цитоплазме, просвете желез, строме имеет разные гистохимические свойства; часть АК не продуцирует слизь.
АК желудка формирует железистые структуры (трубчатые, ацинарные, папиллярные) или состоит из комбинации изолированных клеток с вариабельной морфологией (при иммуноморфологическом и ультраструктурном исследовании обнаруживают признаки желудочного, кишечного, плоского эпителия, эндокринных клеток, а также сочетание этих признаков), иногда с небольшим числом железистых, трабекуляр-ных, альвеолярных, солидных структур. Преобладает обычно одна из 4 картин; диагноз основывается на преобладающем типе структур.
Трубчатая АК. Содержит сформированные расширенные или щелевидные ветвящиеся трубочки разного диаметра, частые ацинарные структуры; в просвете железистых структур выявляют слизь. Отдельные клетки опухоли цилиндрической, кубической, уплощенной формы, нередко цитоплазма светлая, клетки напоминают метаплазированный кишечный эпителий. Опухоль может быть высокодифференцированной, умеренно-дифференцированной и низкодифферен-цированной (низкой и высокой степени злокачественности). Последний вариант иногда называют солидным РЖ, а опухоли со стромой, инфильтрированной лимфоцитами,- медуллярным РЖ или РЖ с лимфоид-ной стромой. Низкодифференцированная АК состоит из с трудом распознаваемых атипических желез или изолированных клеток, небольших групп, больших комплексов с секрецией слизи.
Определяют4 признака реакции стромы: десмоп-лазию (иногда значительную), лимфоидную инфильтрацию, эозинофилию, гранулематозную реакцию; для последней характерны саркоидоподобные гранулемы. Лимфоидную реакцию связывают с улучшением прогноза.
Папиллярная АК. Чаще высокодифференцирован-ная экзофитная опухоль с вытянутыми пальцеподоб-ными отростками, выстланными клетками цилиндрической или кубической формы, расположенными на фиброваскулярном стержне. Характерно полярное расположение ядра. Иногда обнаруживают трубчатую дифференцировку (папилло-трубчатые структуры), изредка микропапиллярное строение. Степень клеточной атипии и число митозов варьируют; в ряде опухолей наблюдают тяжелую степень клеточной атипии. Строма опухоли может быть инфильтрирована клетками острого и хронического воспаления.
Слизистая АК. Больше половины площади ткани опухоли содержит поля внеклеточной слизи. Обнаруживают железы, выстланные слизесодержащими эпителиальными клетками цилиндрической формы, и интерстициальную слизь, или цепочки, комплексы клеток неправильной формы, свободно «плавающие» в «озерах» слизи. Перстневидные клетки разбросаны, но не доминируют.
Перстневидно-клеточный рак. Более половины площади ткани опухоли состоит из изолированных или небольших групп клеток со слизью в цитоплазме. Часто ядро смещено к клеточной мембране, создавая классическую картину клетки в виде «перстня» с широкой глобоидной оптически светлой цитоплазмой; кислая слизь окрашивается альциновым синим при рН 2.5. Перстневидные клетки нередко образуют «кружевные» и нежные трабекулярные структуры.
Перстневидно-клеточная АК является инфильтра-тивной опухолью, может быть выражена десмоплазия. Специальные окраски на слизь (ШИК-рекция, муци-кармин, альциановый голубой) или иммуноморфоло-гические реакции помогают обнаружить разбросанные в строме клетки опухоли. Тест на панцитокератин и эпителиальный мембранный антиген выявляет жле-ток опухоли, чем окрашивание на слизь. Реакция на Кр-1 (CD61) отрицательная. Некоторые поражения имитируют перстневидно-клеточный рак: ЗЛ; ксан-тома; содержащие слизь макрофаги в собственной пластинке слизистой оболочки; распадающиеся клетки при ХГ.
Редкие варианты
Плоскоклеточный рак наблюдают в основном в области дна желудка. Опухоль имеет обычное строение (гл. IV). Следует помнить, что ПР в кардиальном отделе часто является продолжением РП.
Недифференцированный рак. Признаки дифференцировки отсутствуют, за исключением того, что распознается эпителиальный фенотип (экспрессия ци-токератинов). Клетки расположены в виде тяжей, комплексов или диффузно изолированно друг от друга, реже в виде крупных солидных полей, четко отграниченных от окружающей ткани и обычно окруженных лимфоидным инфильтратом. Клетки полиморфные или относительно однотипные, с гиперхромными или светлыми пузырьковидными ядрами, цитоплазма едва заметная или обильная. Возможна выработка слизи с образованием изолированных перстневидных клеток или накоплением в строме. Ядро клетки расположено эксцентрически, часто пикнотического вида. Опухоль содержит клетки в разных стадиях накопления секрета. Иммуноморфологический анализ помогает уточнить гистологический диагноз.
Очень редко наблюдают: АК-карциноид (комбинированная эндокринно-экзокринная опухоль, 8244/3), мелкоклеточный рак (8041/3), эмбриональный рак (9070/3), АК с большим числом париетальных клеток, АК с большим числом клеток Панета, гепатоидную АК, реснитчатую АК.
Кишечный и диффузный (желудочный) тип рака
До настоящего времени при морфологической диагностике используют классификацию P. Lauren (1965), в которой различают кишечный и диффузный (желудочный) типы РЖ (табл. 15).
Таблица 15. Аденокарцинома желудка (согласно классификации Lauren)
| Тип рака | Кишечный тип | Диффузный (желудочный) тип |
| | Происхождение | КМ, дисплазия покровного эпителия | De novo |
| Степень злокачественности i | Высоко-, умеренно-, реже низкодифференцирован-ный рак | Низкодифференцированный рак |
| Частота | Падает | Стабильна |
| Возраст | Старше 50 лет | Старше 40 лет |
| Пол | м:ж=2:1 | м:ж=1:1.2 |
| Связь с атрофическим ХГ | Имеется | Отсутствует |
| s Клетки | Цилиндрической формы | Напоминают «перстень» |
Первый тип (80-90% случаев) происходит из КМ, имеет клеточные признаки, имитирующие рак толстой кишки, в значительной мере связан с диетой. Второй тип (10-20 % случаев) происходит из покровно-ямоч-ных клеток обычной слизистой оболочки желудка, нередко содержит перстневидные или низкодиффе-ренцированные полиморфные клетки. В низкодиффе-ренцированных опухолях четкие признаки дифферен-цировки могут отсутствовать, их считают опухолями промежуточного типа. В последние десятилетия частота кишечной АК падает, а желудочной АК остается постоянной.
Отмечено, что диффузный РЖ чаще возникает у молодых больных в семьях с мутацией гена, связанного с Е-кадерхином, и протекает как бессимптомный РРЖ. При кишечной АК в 2 раза чаще наблюдают по-липовидный и грибовидный рак дистального отдела желудка, а инфильтрирующий linitis plastica в 3 раза чаще представлен диффузным типом рака. Диффузный РЖ чаще локализован на малой кривизне и в антруме желудка, представлен плоскими и язвенными глубоко инфильтрирующими стенку желудка опухолями.
Кишечную АК чаще встречают у мужчин (2:1). Диффузный тип РЖ выявляют на 10 лет раньше, чем кишечный РЖ (средний возраст 40 и 50 лет соответственно), несколько чаще у женщин; опухоль часто ассоциирована со II группой крови (А). Прогноз при кишечном типе опухоли более благоприятный.
Кишечный тип АК преобладает в группах высокого риска развития РЖ, а диффузный РЖ чаще наблюдают в популяции низкого риска развития опухоли. Частота кишечного типа с возрастом увеличивается быстрее, чем частота опухоли диффузного типа. Считают, что при диффузном РЖ прогноз хуже, чем при кишечной АК, особенно у молодых, где диагноз установлен поздно.
Гистологическая картина
Рак кишечного типа является типичной папиллярной или ацинарной АК, в растущем крае представлен железами высокодифференцированной, иногда низ-кодифференцированной опухоли. Характерно возникновение опухоли на фоне атрофического ХГ и КМ или сочетание с этими поражениями. Слизистый фенотип опухоли является кишечным или желудочно-кишечным.
Рак диффузного (желудочного) типа имеет признаки, характерные для низкодифференцированной АК, иногда анаплазированного мел ко клеточного или перстневидно-клеточного рака с диффузным типом роста. Состоит из непрочно связанных клеток, диф-фузно инфильтрирующих стенку желудка, со слабым образованием желез или их отсутствием. Клетки обычно мелкие, округлой формы, расположены изолированно и в виде нечетких железистоподобных кружевных или сетчатых структур. Характеристика опухоли напоминает перстневидно-клеточный рак в гистологической классификации ВОЗ. Митотический индекс в диффузном раке ниже, чем в кишечной АК. Обычно выявляют небольшое количество кишечной слизи. Десмоплазия стромы выражено больше, а воспаление меньше в диффузном, чем в кишечном типе РЖ. В противоположность кишечной АК, диффузный РЖ возникает без атрофического ХГ и КМ.
Выявлены различия распределения белка р21 (продукт онкогена H-ras) при обеих типах РЖ: при кишечном типе белок экспрессируют клетки в участках КМ, а при диффузном — клетки слизистой оболочки нормального вида, но в которых в дальнейшем возникает этот тип рака.
В патологоанатомическом диагнозе, кроме типа опухоли, должна быть указана глубина прорастания стенки желудка, наличие или отсутствие метастазов в перигастральных лимфатических узлах, наличие или отсутствие роста опухоли по линии резекции, характер роста опухоли по отношению к окружающей ткани (оттесняющий, в виде четкого отграниченного узла, диффузно-инфильтрирующий), продукция слизи, выраженность лимфоидной инфильтрации стромы. При интенсивном некрозе диагноз рака часто может быть затруднительным.
Ранний (поверхностный) рак желудка
Опыт Японцев обосновывает новые принципы диагностики и лечения этой болезни. РРЖ обычно расположен в слизистой оболочке, может быть очень маленьким (<5 мм). Рак, локализующийся в эпителии желудка (истинная carcinoma in situ) существует; термин carcinoma in situ заменен термином поверхностный рак, который лечат соответственно. Некоторые авторы к РРЖ относят небольшую опухоль слизистой оболочки (<4 см) или поверхностную опухоль (>4 см) с пенетрацией мышечной пластинки слизистой оболочки или очень небольшим внедрением в подсли-зистый слой; опухоль имеет низкую степень ангиоин-вазии и лишь изредка метастазирует в регионарные лимфатические узлы.
РРЖ возникает в среднем на 2 десятилетия раньше, чем инвазивный рак, чаще локализован в антруме пилорического отдела желудка, но может быть плохо распознаваем при эндоскопии и рентгенологическом исследовании. Опухоль часто протекает бессимптомно, хотя половина больных предъявляет неспецифические жалобы (например, на диспепсию). В Японии узаконен массовый скрининг взрослой популяции населения, при котором 80% случаев РЖ выявляют, главным образом, в ранней стадии заболевания. В этой стране из-за неучастия многих в скрининге только 50% случаев РЖ обнаруживают в ранней стадии.
Для выявления малого РЖ специальное внимание японцы уделили эндоскопической картине поверхностного рака. Выделены (MukaramiT., 1971; см. Мог-son B.C.) 3 типа поражения (схема 4): выступающий, полиповидный (тип I; повышенное поражение по отношению к нормальному уровню эпителия); приподнятый (тип Па; на несколько мм приподнят над окружающей слизистой оболочкой); плоский (тип Ив; слизистая оболочка имеет нормальный вид); пониженный (тип IIс; небольшое углубление в слизистой оболочке, но на глубину не больше, чем до подсли-зистого слоя); углубленный с поверхностным изъязвлением (тип III) РРЖ.
Риск глубокой и многоочаговой пенетрации в под-слизистый слой и риск инвазии лимфатических узлов выше при типе IIс. Нередко выявляют комбинацию всех трех типов РРЖ. Классификация помогает эндоскопическому распознаванию малого рака. Установление диагноза часто требует множественных биопсий.
Дисплазия эпителия представлена как плоское поражение (трудно выявить при обычной гастроскопии, но можно при хромо-эндоскопии) или как полиповидный рост; имеет промежуточный вид между опухолью типа Не и красноватой или бесцветной слизистой оболочкой.
Вслед за дисплазией эпителия возрастает частота РРЖ. Приподнятый РРЖ с папиллярными, гранулярными, узловатыми картинами и красным цветом слизистой оболочки наиболее часто высокодиффе-ренцированный и умеренно-дифференцированный рак; трубчатые и папиллярные опухоли имеют признаки кишечного рака; иногда распознают предшествующую аденому. Плоские, углубленные АК являются низкодифференцированными, изъязвленные опухоли— кишечным или диффузным раком.
РРЖ имеет те же гистологические формы, что и инвазивныи рак. Поверхностное поражение представлено высокодифференцированной опухолью с формированием желез или имеет строение перстневидно-клеточного рака (хотя и поверхностного, но способного распространяться интенсивно, вовлекая большие участки желудка). При carcinoma in situ желудка клетки рака слущиваются в изобилии. Длительность перехода carcinoma in situ в инвазивныи рак неизвестна. Поэтому к РРЖ относятся как к большой опасности, которую надо немедленно лечить.
Генетические особенности. Наследственный характер РЖ отмечен в 10% случаев, в т.ч. четвертая часть семейных заболеваний наследуется по доминантному типу — наследуемый диффузный РЖ (НДРЖ), синдром Ли Фраумени, неполипозный рак толстой и прямой кишки (ННРТПК), семейный аденоматозный полипоз (САП), синдром Пейтца-Егерса (СПЕ). Гены, мутация которых предрасполагает к развитию опухолей, в большинстве случаев идентифицированы (табл. 16). При РЖмикросателлитная нестабильность (MSI) составляет 13-44%, однако, она нехарактерна для опухолей у молодых людей. Теломеразную активность чаще обнаруживают в поздней стадии развития РЖ с плохим прогнозом.
Связанные с НДРЖ мутации онкогенов и генов супрессии можно обнаружить с помощью специфической ПЦР и Саузерн-блоттинга. Методами молекулярной цитогенетики выявляют в опухолях желудка потери по хромосомам 14 и 22, делеции в коротком плече хромосомы 1 и в хромосоме 15. Потерю гетерозиготнос-ти часто наблюдают по районам: Зр, 4,5q, 6q, 9p, 17р, 18q и 20q; делеции в районе 11 р15 обнаружены при проксимальном и дистальном РЖ, что предполагает развитие 07Б95-ассоциированного рака с метастазами в брюшине. Суперэкспрессия онкогенов и ростовых факторов, выявленные цитогенетически и иммуногистохимически, служат только дополнительными факторами прогноза заболевания.
Таблица 16. Гены и соответствующие белки, проявляющие ассоциацию с развитием РЖ
| Ген | Функция | Изменения при раке | Комментарий |
| Е-кадхерин (CDH1) | Адгезия клеток | Уменьшение экспрессии, усеченный белковый продукт | Диагностическое и прогностическое значение усеченного продукта. Развитие НДРЖ (диффузная низко-дифференцированная АК со случайными перстневидными клетками), пенетрантность 70%, ассоциация со слабой выживаемостью |
| ТР5з | Супрессор опухолевого роста: арест клеточного цикла на стадии G1, апоптоз, генетическая стабильность | Точковая мутация (в основном транзиции CpG типа или полиморфизм 72 кодона), потеря гетерозиготности | В семьях с синдромом Ли-Фраумени. Полиморфизм Pro72Arg ассоциирован с антральным РЖ |
| АТМ5 | Мутаторный ген, контроль клеточного цикла: сигнал на ТР53 о наличии повреждений ДНК. | Точковая мутация, потеря гетерозиготности | Наследуемые мутации в семьях |
| BRCA2 | Мутаторный ген, модулирует транскрипцию генов, участвует врепарации ДНК. | Точковая мутация, потеря гетерозиготности | Наследуемые мутации в семьях |
| hMSH2,hMLH1, PMS1,PMS2,MSH6 | Гены репарации ДНК | Мутации разного типа | РЖ как часть ННРТПК, не зависит от Helicobacter pylori |
| MEN-1 | Опухолевый супрессор, кодирует менин, может играть роль в репликации и репарации ДНК, участвовать в контроле апоптоза | Недолгоживущие или усеченные транскрипты | В семьях с MEN-1 синдромом РЖ II типа развивается в 13-30% случаев |
| FHIT | Опухолевый супрессор, регуляция апоптоза и контроль клеточного цикла | Мутации, потеря гетерозиготности, отсутствие экспрессии | — |
| АРС | Супрессор роста опухоли: контроль клеточного цикла, межклеточная адгезия, регуляция клеточной миграции | Потеря гетерозиготности | — |
| АРС | Супрессор опухолевого роста: контроль клеточного цикла, межклеточная адгезия, регуляция клеточной миграции | Потеря гетерозиготности | V |
| с-met | Протоонкоген, кодирует рецептор фактора роста гепатоцитов (HGFR) | Амплификация и суперэкспрессия | — |
| c-kit | Протоонкоген, рецепторная тирозинкиназа | Амплификация и суперэкспрессия | Мезенхимальные опухоли желудка, встречаются варианты семейного наследования |
| c-erbB2 | Онкоген: эпителиальный фактор роста | Амплификация, Гиперэкспрессия | Суперэкспрессия ассоциирована с плохим прогнозом |
| EGFR и другие ростковые факторы | Сигнальная трансдукция (мембранная тирозинкиназа) | Амплификация, Гиперэкспрессия | — |
| CDH1 | Сигнальнаятрансдукция (мембранная тирозинкиназа) | Усеченный белковый продукт | — |
Цитологическая картина различных типов
При АК желудка число слущенных клеток варьирует. При инвазивном РЖ лаваж часто содержит элементы воспаления и некроза, что иногда маскирует цитологические признаки. Прямой соскоб щеткой при фиброгас-троскопии, особенно с поверхности поражения, также может содержать некротический материал.
Цитопатологу важно диагностировать АК как нозологическую форму и знать корреляции с гистологической классификацией опухоли; необходимо определять степень дифференцировки АК и возможности дифференциальной диагностики АК и ВЭН тяжелой степени. Диагноз АК устанавливают в два этапа: сначала распознают в мазке клетки злокачественной опухоли, затем оценивают их принадлежность к АК. При гистологическом и цитологическом исследовании диагноз АК устанавливают на основании обнаружения в клетках злокачественной опухоли клеточных, структурных и функциональных признаков железистой дифференцировки (табл. 17).
В гистологическом определении АК упоминают ацинозные, трубчатые, папиллярные структуры, продуцирование слизи; в менее дифференцированных опухолях различают также солидные структуры, в т.ч. с образованием слизи, которые чаще наблюдают при низкодифференцированной АК.
В мазке признаки железистой дифференцировки характеризуются рядом особенностей. В первую очередь, это относится к структурным признакам, т.к. в мазке комплексы клеток рака представляют собой лишь фрагменты тканевых структур, наблюдаемых в срезе. Цитопатолог оценивает железистоподобные структуры, как комплексы, напоминающие ацинусы,
Таблица 17. Признаки железистой дифференцировки при гистологическом и цитологическом исследовании
| Признаки дифференцировки | В гистологическом препарате | В цитологическом препарате |
| Клеточные | Ядерно-цитоплазматическая полярность (однотипно ориентированные клетки цилиндрической и кубической формы с базально смещенными ядрами) | Ядерно-цитоплазматическая полярность сохранена и проявляется эксцентрическим расположением ядер в клетках округлой, цилиндрической, кубической формы |
| Структурные | Железистые структуры (ацинусы, трубочки, трабекулы, папиллы) | Железистоподобные структуры (ацинусы, трубочки, папиллы, «пузырьки», «морулы», псевдорозетки, «палисады») |
| Функциональные | Образование слизи с ее расположением внутриклеточно и внеклеточно | Внутриклеточная слизь и слизь в просвете железис-топодобных структур (внеклеточная слизь в других участках не имеет диагностического значения) |
Цитоплазма нежная, мелко вакуолизированная, иногда пенистая, часто содержит очаги слизи (выявляют с помощью специальных окрасок). Когда слизь накапливается в одной или нескольких крупных вакуолях, клетка напоминает «перстень». Цитоплазма окрашена слабо базофильно, но цвет неспецифический; клетки с дистрофическими изменениями окрашиваются эозинофильно и даже оранжефильно. По сравнению с клетками ПР, края цитоплазмы нечеткие. О железистой дифференцировке свидетельствуют также просветы между цитоплазмой отдельных клеток. В цитоплазме иногда видны внутрицитоплазматичес-кие включения и гиалиновые глобулы.
Внутрицитоплазматическое включение Гектора (С. Hector) небольшое, четко очерченное, обычно геометрически правильной округлой формы, как-бы «штампованное», просветление; в отличие от вакуолей, такие включения не смещают ядро и не растягивают цитоплазму; в центре включения расположено небольшое метахроматическое пятно сгущенной слизи. При ЭМ на внутренней поверхности мембраны, окружающей внутрицитоплазматическое включение, обнаруживают микроворсинки, а на наружной — то-нофиламенты. Периферия включения, содержащая кислые компоненты слизи в гликокаликсе микроворсинок, положительно окрашена альциановым синим; в центре включения содержится нейтральная ШИК-по-ложительная слизь. Характерно относительно высокое ядерно-цитоплазматическое соотношение. В 25 % наблюдений фон мазка представлен слизью.
Таким образом, при АК «цитологический набор» признаков железистой дифференцировки соответствует таковому в гистологических препаратах; в мазке эти признаки проявляются в большинстве (>75%) наблюдений. Цитологический диагноз АК желудка основан на обнаружении нескольких и очень редко (2% наблюдений) — одного признака железистой дифференцировки.
При АК желудка снижена активность сукцинатдегид-рогеназы, супероксиддисмутазы, повышена активность 4-5-й изоформ лактатдегидрогеназы. Иммуноцитохи-мически выявляют все маркеры эпителиальной ткани (низкомолекулярный кератин, эпителиальный мембранный антиген, секреторный компонент, раково-эм-бриональный антиген). Отдельные клетки АК содержат нейроэндокринные маркеры — нейроспецифическую энолазу, АКТГ, меланоцитостимулирующий гормон.
Кишечный тип АК (рис. 94-96): обычно многс крупных клеток опухоли, варьирующих от относительно однотипных до полимрфных; формируют рыхлые многослойные трехмерные хаотичные «толстые комплексы — ацинусы, папиллы, пласты, железисто-подобные структуры. Много изолированных клеток (важный признак злокачественной опухоли, однако их меньше при кишечном, чем при диффузном типе АК). Форма клеток варьирует от цилиндрической и кубической (высокодифференцированный вариант) до полиморфных более округлых (низкодифферен-цированная АК). Ядро смещено к периферии цитоплазмы, увеличено, овальной, вытянутой, изредка округлой или неправильной формы, с мелкозернистым или грубым хроматином, одиночным или несколькими мелкими или крупными ядрышками, сферической или неправильной формы; ядерная мембрана неровная, зубчатая, иногда с «мозговидными» складками; ядерно-цитоплазматическое соотношение увеличено умеренно. Нередко видны гигантские многоядерные клетки опухоли, «голые» ядра.
Цитоплазма обычно зернистая или вакуолизированная. На верхнем конце цитоплазмы, особенно в высокодифференцированной опухоли, определяют характерный край наподобие терминальной (полосатой) пластинки. В цитоплазме преобладает кислая слизь кишечного типа (сульфомуцин) или смесь кислой и нейтральной слизи. Часто видны опухолевый диатез, некротические обломки, многочисленные нейтрофилы. Коллоидный вариант опухоли содержит «озера» слизи, клетки с несколькими крупными вакуолями слизи в цитоплазме. Развитие этого рака связано с атрофическим ХГ, КМ и дисплазией покровного эпителия.
Диффузный (желудочный) тип АК (рис. 98-100) — по существу это перстневидно-клеточная АК в классификации ВОЗ. Однако, опухоль может содержать смесь низкодифференцированных полиморфных мелких клеток со скудной и обильной цитоплазмой. Этот РЖ растет диффузно в стенке желудка, редко изъязвляется, не связан с КМ и дисплазией покровно-ямочного эпителия. При интактной слизистой оболочке эксфо-лиативные методы неприемлемы. Большинство клеток опухоли располагается изолированно или в виде небольших рыхлых скоплений, которых меньше, чем при раке кишечного типа. Железистые и папиллярные структуры редки или отсутствуют. Клетки округлые (не цилиндрические), относительно мелкие и однотипные; ядра сходны с таковыми при кишечном раке, но имеют тенденцию быть мельче, более округлые, выше ядерно-цитоплазматическое соотношение. Много ядер с крупными ядрышками и мелкозернистым хроматином. Нередко ядро смещено на периферию одиночной крупной вакуолью слизи или несколькими мелкими вакуолями, образуя характерный «перстень». Перстневидные клетки иногда обнаруживают в «озерах» слизи, чаще нейтральной слизи, чем при кишечной АК. Обычно видны также полиморфные не перстневидные клетки со скудной базофильной, реже обильной зернистой цитоплазмой. КМ и дисплазия эпителия не ассоциированы с желудочным типом АК. Фон «чистый», часто выявляют лимфоциты и плазмоциты.
При раннем раке желудка кишечного и диффузного типа мазки чаще свободны от некротических масс и обломков. Клетки опухоли имеют те же признаки, что при инвазивном раке. При диффузном перстневидно-клеточном раке часто видны вакуоли со слизью и ати-пия эксцентрически расположенного ядра.
Цитологическая картина зависит от типа рака. В кишечной АК клетки образуют компактные трехмерные структуры и группы с отсутствием полярности. Клетки цилиндрической формы, цитоплазма мелкозернистая. Ядра увеличены, с утолщенной неровной ядерной мембраной, мелкозернистым хроматином и одиночными крупными или несколькими мелкими ядрышками. При диффузном РЖ видны изолированные и мелкие группы перстневидных и полиморфных округлых клеток.
При РРЖ отмечают в мазке сохранные клетки в небольших компактных комплексах, по сравнению с РЖ более выраженных стадий, где много обломков клеток и клеток в рыхлых структурах. При инвазивном РЖ, как правило, нарастает полиморфизм признаков. Как следует из представленного, при цитологическом исследовании невозможно различить ранний и инвазив-ный РЖ. Диагностированный РЖ, независимо от стадии, требует хирургического удаления.
Цитопатологу следует оценить высокую, умеренную или низкую степень дифференцировки АК, т.к. это в значительной мере определяет прогноз. Важно установить соотношение клеток разной степени дифференцировки, а также оценить дополнительные признаки, по существу, признаки злокачественности. Как и в ПР, здесь действует принцип: чем ниже степень дифференцировки, тем выше степень злокачественности.
При высокодифференцированной АК отчетливо выражена комбинация признаков железистой дифференцировки; лишь изредка (2%) наблюдают четкие клеточные признаки при отсутствии структурных и функциональных признаков железистой дифференцировки. Железистые структуры, включая папиллярные комплексы клеток рака, относительно упорядоченные; клетки рака крупные, одинакового размера, нередко цилиндрической формы. Значительное число изолированных клеток опухоли (этих клеток меньше, чем в менее дифференцированной АК). Характерно увеличение ядер, диффузная гиперхромия, крупные одиночные и множественные ядрышки. Ядра и ядрышки с неровным, часто зазубренным краем. Структура хроматина часто мелкозернистая, иногда может быть неравномерной грубозернистой, ядра расположены эксцентрически. Изредка наблюдают резкие вариации размеров клеток и ядер, гигантские многоядерные клетки рака. Количество цитоплазмы очень вариабельно, но чаще она обильная вакуолизированная. Ядерно-цитоплазмати-ческий индекс сравнительно невысокий (0.85).
По мере снижения степени дифференцировки АК увеличивается нагромождение клеток (для изучения под микроскопом необходима более глубокая фокусировка), нарастают полиморфизм, размеры клеток, опухолевый диатез. При этом варианте АК наиболее информативные критерии клеточные и структурные признаки железистой дифференцировки, мелкозернистый хроматин; крупные ядрышки, гиперхромия и полиморфизм ядер. Почти в половине случаев обнаружены единичные крупные и рассеянные мелкие вакуоли слизи в цитоплазме.
Умеренно-дифференцированная (солидная) АК (рис. 102-104): наряду с немногочисленными типичными железистыми структурами имеется значительное число солидных пластов из округлых клеток опухоли с центрально расположенным ядром; видны крупные клетки, многочисленные митозы, частые некрозы. По сравнению с высокодифференцированной АК, четкие признаки железистой дифференцировки в мазке выявить труднее.
В отличие от высокодифференцированной АК, из-за резкого увеличения площади анаплазированных участков опухоль представлена слабо полиморфными округлыми клетками с относительно большими центрально расположенными ядрами. Структура хроматина мелкозернистая, выражена гиперхромия, часто крупные ядрышки, много «голых» ядер. Вакуолизация цитоплазмы, как правило, минимальная или отсутствует. Ядерно-цитоплазматический индекс равен 1.29.
При методичном исследовании мазка в большинстве наблюдений удается обнаружить клеточные и структурные признаки железистой дифференцировки. Сочетание с относительно высоким ядерно-цитоплаз-матическим соотношением дает возможность определить принадлежность опухоли к АК и предположительно умеренную степень ее дифференцировки.
При низкодифференцированной АК (рнс. 106-108) нарастает выраженность признаков злокачественности клеток (вариабельность размера преимущественно округлых клеток и ядер, «неузнаваемых» с точки зрения дифференцировки; высокое ядерно-цитоплазма-тическое соотношение, мелкие вакуоли цитоплазмы); клеточные и структурные признаки железистой дифференцировки практически отсутствуют. Клетки часто мелкие (в 2 раза >лимфоцита). Структура ядер аналогична приведенной выше. В ряде опухолей цитоплазма очень скудная в виде узкого ободка вокруг ядра и опухоли приходится отличать от ЗЛ (в которой преобладают изолированные клетки); принадлежность к АК удается определить лишь с помощью специального окрашивания на слизь. В перстневидно-клеточном раке преобладают клетки, имеющие вид «перстня» (рис. 110-112,113-П 6,117-120).
Таким образом, цитологический диагноз АК формулируют следующим образом: АК с указанием степени дифференцировки, например, высокодифференцированная АК, далее, с наличием или преобладанием папиллярных (или ацинарных, трубчатых) структур и образованием слизи (слабо, умеренно, резко выраженным).
Дифференцильно-диагностический ряд: ВЭН, дисп-лазия покровно-ямочного эпителия, реактивная атипия эпителиальных и неэпителиальных клеток, ЗЛ, метастазы рака, индуцированные химиотерапией изменения.
Дифференциальный диагноз ВЭН, дисплазии, репа-ративной регенерации покровно-ямочного эпителия и АК см. гл. о дифференциальной диагностике.
Отличить АК кишечного типа от реактивной атипии иногда особенно трудно. Для рака характерно наличие рыхлых комплексов, синцития из атипических хаотично расположенных нагромождающихся клеток, изолированных атипических клеток, атипических митозов. Реактивные клетки обычно расположены более упорядочений, в более компактных группах, но изредка также могут быть изолированными, что осложняет диагноз. Макроядрышки, грубый хроматин, неправильную форму ядер, нормальные митозы, некротическую основу выявляют при обоих поражениях. Картины клетка-в-клетке, перстневидные клетки, высокое ядерно-цитоплазматичес-кое соотношение, неправильная форма клеток склоняют к диагнозу АК; обильная цитоплазма, ровная ядерная мембрана, низкое ядерно-цитоплазматическое соотношение — к диагнозу реактивных изменений.
Химиотерапия может индуцировать значительную цитологическую атипию, в т.ч. крупные клетки с полиморфными интенсивно гиперхромными ядрами и крупными ядрышками, что иногда ошибочно оценивают как признак злокачественности. Однако, ядерно-цитоплазматическое соотношение остается относительно нормальным, хроматин смазан, что сходно с лучевой атипией (при злокачественной опухоли гранулы хроматина четкие).
При диффузном типе АК вследствие малочисленности диагностических клеток и слабого полиморфизма возможен ошибочноотрицательный результат цитологического исследования. Если опухоль изъязвлена, воспаление может маскировать диагностические клетки. При недифференцированном и перстневидно-клеточном раке изолированные клетки иногда трудно обнаружить в мазке. Перстневидные клетки выявляют при ШИК-реакции и окрашивании альциановым синим. Молодые фибробласты и набухший эндотелий также надо отличать от клеток недифференцированного рака; перстневидные клетки могут напоминать ксантомные клетки с широкой светлой цитоплазмой и центральным или несколько эксцентрически расположенным ядром. При дифференциальной диагностике используют имму-номорфологические методы. Дифференциальный диагноз включает метастазы, особенно рака молочной железы и ЗЛ (клетки изолированные, без слизи).
Различить первичную и метастатическую АК в желудке помогает иммунноцитохимическое исследование протеинов сурфактанта, транскрипции тироидного фактора-1, специфического простатического антигена, простатической кислой фосфатазы, кератина 7 и 20, рецепторов эстрогена, прогестерона, вилина.
Показатель точной диагностики РЖ с помощью каждого морфологического метода (цитологического, гистологического) равен 80% случаев. Методы дополняют друг друга и если их используют вместе, точность диагностики превышает 90% случаев. Так как лечение может основываться на цитологическом диагнозе, цитопа-толог должен стремиться к утвердительному диагнозу; в частности, диагноз нельзя основывать только на нескольких клетках, хотя в них могут быть выражены признаки злокачественности. В мазке диагноз РЖ иногда устанавливают задолго до обнаружения опухоли кли-нико-рентгено-эндоскопическими методами.
Цитологически утвердительно могут быть диагностированы высокодифференцированная и низкодифференцированная АК, слизистая АК, перстневидно-клеточный рак, АК БДУ, плоскоклеточный, мелкоклеточный, недифференцированный рак; предположительно кишечная и диффузная АК, умеренно-дифференцированная АК, железисто-плоскоклеточный рак. В то же время различить при цитологическом исследовании ранний и инвазивный РЖ не представляется возможным.