Мезенхимальные опухоли желудка

Стромальные опухоли желудка

Вначале термин желудочно-кишечные стромальные опухоли (ЖКСО) ввели как нейтральный для новообразований, не относящихся ни к гладкомышечным опухолям, ни к неврилеммоме. Термины лейомиома, лейомиосаркома зарезервированы для опухолей с гладкомышечной дифференцировкой, выявляемой гистологически или иммуноморфологически (сильная диффузная реакция на актин и десмин). ЖКСО (8936/0-3) составляют 2.2% злокачественных опухолей желудка. Здесь нет преобладания пола, в отличие от рака, более частого у мужчин (2:1). Поражение диагностируют у взрослых в шестом-восьмом десятилетии жизни. ЖКСО могут локализоваться в любом органе ЖКТ, но преимущественно в желудке (до 70%), в тонкой кишке (20-30%), толстой, прямой кишке и пищеводе (вместе <10%), изредка в сальнике и брыжейке.

ЖКСО варьируют от доброкачественных опухолей до сарком (-30%), распространенных в брюшной полости в виде множественных узлов с отдаленными метастазами, чаще в печени, также в легких и костях. Обычен неопределенный дискомфорт в брюшной полости. ЖКСО, проникающие в просвет желудка, могут вызвать изъязвление и кровотечение.При операции или эндоскопии небольшие ЖКСО проявляются как серозные, подслизистые и внутри-стеночные узлы. Большие опухоли выступают в просвет желудка или подрастают к серозной оболочке, нередко имеют массивный внежелудочный компонент, маскирующий желудочное происхождение. Опухоль в просвете желудка часто выстлана интактной слизистой оболочкой, почти в трети случаев возникает изъязвление. При прямом распространении опухоль может прорастать в поджелудочную железу и печень.

ЖКСО варьируют от слегка уплотненных до мягких, рыжевато-коричневых образований, часто с очагами кровоизлияния.Большие опухоли подвержены массивному геморрагическому некрозу и образуют кисты; сохранен только узкий периферической край ткани опухоли. Прогноз зависит от числа митозов, размера и глубины инвазии, наличия или отсутствия метастазов. Показатели 5-летней продолжительности жизни у мужчин 49%, у женщин — 74% случаев.Гистологическая картина: клетка ЖКСО напоминает фенотип клетки Рамон-и-Кахаль — S. Ramon у Cajal (c-kit положительная клетка-водитель ритма, регулирующая автономную двигательную активность) — положительная иммуноморфологическая реакция с антителами CD117 на рецептор KIT тирозинкиназы (рецептор фактора стволовых клеток; лучший признак их распознавания), а также на эмбриональные формы тяжелых цепей миозина гладкомышечных клеток.

Клетки Ramon у Cajal и гладкомышечные клетки происходят из общего предшественника, что во многих ЖКСО объясняет обнаружение гибрида этих клеток, в т.ч. при ЭМ.ЖКСО чаще напоминает гладкомышечную опухоль из клеток веретенообразной формы. В ряде, особенно небольших доброкачественных ЖКСО, выявляют обилие коллагена, так называемые клубковые волокна (внеклеточная глобоидная аккумуляция коллагена) и скудную клеточность, часто картины перинуклеарной вакуолизации. ЖКСО с умеренной клеточностью и очаговыми «палисадами» ядер напоминают опухоли из оболочек нерва.

Периваскулярный гиалиноз сопровождает миксоидные изменения. В трети случаев в ЖКСО представлены многочисленные эпителиоидные клетки (в прошлом такие опухоли обозначали как лейо-миобластому и эпителиоидную лейомиосаркому).В клетках ЖКСО — мембраны, цитоплазма диффуз-но или перинуклеарно дают положительную реакцию на KIT (CD117); -80% ЖКСО экспрессируют CD34 (мем-браны),40 % очагово или диффузно экспрессируют а-гладкомышечный актин.Злокачественность (25% ЖКСО) оценивают по числу митозов и размеру опухоли. Опухоли <5 см с числом митозов >5 на 50 полей зрения при большом увеличении микроскопа обычно доброкачественные; опухоли <5 см с числом митозов 5 на 10 полей зрения — низкой степени злокачественности. Опухоли, где >10 митозов на 10 полей зрения, считают высоко злокачественными стромальными опухолями. Большие опухоли, особенно >10см, даже без митозов, нередко дают рецидивы и отдаленные метастазы и вместе с анеуплоидностью, высоким пролиферативным индексом (>10% при учете Ki67 или его аналогов типа MIB1) отражают высокую степень злокачественности ЖКСО. Гистологические признаки злокачественности те же, что и в саркомах мягких тканей (см. том 5 серии): выраженная плотность расположения клеток (высокая клеточность); выраженная атипия и полиморфизм ядер и клеток; прорастание слизистой оболочки; наличие опухолевых эмболов в просвете сосудов; очаги некроза; наличие метастазов.

Читайте также:  Гистологическое строение органов пищеварительной трубки

Цитологическая картина

Цитологической диагностики ЖКСО редки. При рутинном исследовании мазка их невозможно отличить от гладкомышечных опухолей (четкие рыхлые фрагменты в виде пластов.или пучков клеток веретенообразной формы с однотипными удлиненными ядрами или с более крупными полиморфными ядрами, содержащими крупные ядрышки). Однако, при использовании материала АПТИ и иммуноцитохимической реакции на KIT (CD117, CD34) в мазке появляется возможность цитологической идентификации опухоли; реакция на десмин, миоглобин, белок S 100 в ЖКСО отрицательная. В отличие от этого, при лейомиоме отрицательная реакция на CD117, CD34 и белок S 100, а при солитарной фиброзной опухоли — на CD117 и белок S-100, но положительная на CD34.При цитогенетическом анализе и сравнительной геномной гибридизации в доброкачественных и злокачественных ЖКСО, как правило, выявляют потери по хромосомам 14 и 22, достаточно часто — делеции в коротком плече хромосомы 1 и по хромосоме 15. Высокий уровень амплификации отмечен в злокачественных ЖКСО по длинным плечам хромосом 3,5,8, а также по короткому плечу Х-хромосомы. Наиболее распространены мутации в регуляторном домене (экзон 11) c-kit гена, являющегося примембранным белком. У больных ЖКСО выявлено семейное наследование KIT мутаций.

Гладкомышечные опухоли

Лейомиома (8890/0) и лейомиосаркома (8890/3) ЖКТ наиболее часто локализованы в желудке. Лейомиома обычно одиночная асимптоматическая опухоль (изредка множественные), четко отграниченная, расположена в подслизистом слое, может выбухать под серозную оболочку и в просвет желудка, нередко приводя к изъязвлению слизистой оболочки; тогда опухоль диагностируют при исследовании эксфолиативного материала. Чаще исследуют материал АПТИ, полученный при эндоскопии. Изредка у молодых женщин встречают триаду Carney’s (многоопухолевый синдром): лейомиобластома+хондромы легкого+функционирующая вненадпочечниковая параганглиома.

Гистологическая картина

Переплетающиеся пучки типичных высокодифференцированных однотипных гладкомышечных клеток с эозинофильной (гематоксилин-эозин) или фуксинофильнои (трехцветное окрашивание по Массону) фибриллярной часто «хлопьевидной» цитоплазмой, однотипными ядрами вытянутой формы с тупыми концами. Уровень митотичес-кой активности исключительно низкий: <1/50 полей зрения. Часто выражены дистрофические и регрессивные изменения (фиброз, гиалиноз, кальцифика-ция, ослизнение). Исследуют много образцов с тщательным поиском митозов.Цитологическая картина: мазки вариабельно клеточные, содержат параллельные и перекрещивающиеся рыхлые пучки гладкомышечных клеток веретенообразной формы; изредка клетки расположены в виде небольших групп или изолированно. Цитоплазма обильная, плотная (серо-голубая при окрашивании азуром-эозином; розовая при окрашивании по Папаниколау). Ядро расположено в центре клетки, имеет овально-вытянутую форму, часто с тупыми концами и вогнутым контуром; нередко видны структуры в виде «палисада». Отмечают мелкозернистую равномерную структуру хроматина, мелкие ядрышки, умеренный анизокариоз, отсутствие митозов, некроза.

Миофиламенты трудно выявить даже специальными окрасками (трехцветная по Маллори). Клетки опухоли могут содержать гликоген (ШИК-положительный), изредка ШИК-по-ложительные и диастаза-чувствительные гранулы, зерна (лизосомы). Фон мазка миксоидный с признаками склероза, кальцификации, кистозных изменений.Клетки опухоли экспрессируют (по крайней мере, очагово) гладкомышечный актин, десмин, кальдесмон; реакция на белок S 100, CD34, KIT всегда отрицательная. В отдельных клетках специальные окраски иногда выявляют сократительные фибриллы. Трудно определить доброкачественность и злокачественность опухоли, особенно в причудливой лейомиоме, оценить признаками значительной атипии в реактивных мио-фибробластах из дна хронической язвы.

Лейомиосаркома имеет высокую степень злокачественности, ее чаще встречают у пожилых, развивается под эпителием, который может изъязвляться. Прогноз неблагоприятный, особенно при появлении метастазов.Гистологическая картина: представлена пересекающимися пучками и группами клеток веретенообразной формы, кое-где очаги муаровых и гемангиопери-цитарных структур, структур типа «палисада». Иногда выражен фиброз, миксоидные изменения с образованием сетевидных и микрокистозных участков; в строме клетки острого или хронического воспаления. Ядра относительно крупные, вытянутые с тупыми концами, иногда в форме «сигары» или «усеченной пирамиды»; выявляют гиперхромию, сегментацию и полиморфизм ядер, гигантские многоядерные клетки типа остеокластов, очаги из низкодифференцированных полиморфных клеток, некроз (при высокой степени злока^ чественности), хотя эти признаки изредка отсутствуют.

Характерны ядерные «тандемы» (два ядра), митозы, в т.ч. атипические. Цитоплазма эозинофильная фибриллярная, иногда вакуолизированная (в т.ч. околоядерные вакуоли), очень редко зернистая. Изредка обнаруживают очаги эпителиоидных клеток и хроническое воспаление. Выраженный полиморфизм указывает на полиморфноклеточный вариант опухоли.

Читайте также:  Дифференциальная диагностика кишечной метаплазии в сочетании с тяжёлой дисплазии эпителия и кишечного рака желудка

Цитологическая картина

В мазке выявляют вариабельную клеточность, переплетающиеся пучковые фрагменты и комплексы прочно связанных клеток веретенообразной формы с нечеткими контурами, расположенных в фиолетовом межуточном миксоидном веществе. Вариабельное число изолированных клеток. Ядра умеренно полиморфные, вытянутой формы, многие с тупыми концами, в виде «сигары» и «усеченной пирамиды»; характерно параллельное расположение ядер («палисады»), «тандемы» ядер.

В отдельных клетках видна продольная исчерченность цитоплазмы, соответствующая миофиламентам. Клетки опухоли с признаками мышечной дифференцировки считают лейомиоблас-тами. Структура хроматина часто мелкозернистая или грубая, мелкие и увеличенные ядрышки; ядра с дистрофическими изменениями выглядят гиперхромными «зубчатыми». Цитоплазма содержит гликоген (ШИК-по-ложительная), в ней выражены метахроматические миксоидные изменения (синие при окрашивании альциано-вым голубым, гиалуронидаза-чувствительные). Иногда обнаруживают клетки округлой формы с атипическими округлыми ядрами и эпителиоидные клетки.

Нередко видны ВЦВ, атипические митозы; часто признаки некроза, много «голых» ядер и обломков клеток, клетки гигантского размера с многочисленными ядрами, сходными с остеокластами (по существу полиморфноклеточный вариант лейомиосаркомы). Выделяют лейомиосаркому высокой и низкой степени дифференцировки.В клетках опухоли выявляют актин, десмин, кальдесмон. Однако, ни один антиген не является абсолютно специфическим для гладких мышц; наличие двух маркеров >поддерживает диагноз лейомиосаркомы. Низ-кодифференцированные участки часто дают отрицательную реакцию на гладкомышечный актин и десмин.

Дифференциально-диагностический ряд: лейомиома.

Для лейомиомы характерны небольшие размеры (<2см), четкая отграниченность от окружающих тканей, меньшая атипия клеток; митозов мало или они отсутствуют. В лейомиосаркоме возрастают число митозов, размеры (>7.5см), клеточность; появляется атипия клеток, более грубый хроматин, некроз и метастазы. Хотя нет корреляций между числом митозов и клиническим течением, подсчет митозов может стать ключевым признаком правильного диагноза. Если в гладко-мышечной опухоли обнаруживают >5 митозов на 10 полей зрения, то она считается злокачественной. Наличие даже одного (!) митоза в мазке должно вызвать предположение о лейомиосаркоме.

Небольшие комплексы округлых эпителиоидных клеток напоминают рак, зернистость цитоплазмы — зернисто-клеточную опухоль, веретенообразная форма клеток— фибробластическую опухоль. Поиск более дифференцированных участков помогает установить правильный диагноз. При дифференциальной диагностике полиморфноклеточного варианта опухоли следует помнить о других типах полиморфнокле-точной саркомы, метастазах в мягкие ткани анапластического рака и саркомоподобной меланомы.

Гломусная опухоль (8711/0). Мезенхимальная опухоль из клеток, сходных с модифицированными глад-комышечными клетками нормального гломусного тельца (специальный артерио-венозный шунт, контролирующий кровоток и регулирующий температуру). При ЭМ гломусная клетка имеет признаки мышечной клетки и перицита. В желудке локализована преимущественно в антральном отделе в виде небольшого (1-4см) внутристеночного образования. Чаще наблюдают в шестом десятилетии, независимо от пола. Треть опухолей проявляется в виде язвы, треть кровотечением, треть протекает асимптоматически.

Гистологическая картина: характерен солидный органоидный рост из гнезд однотипных мелких гло-мусных клеток, округлой формы, окружающих сосуды капиллярного типа или образующих манжетки вокруг небольших сосудов. Нередко видны очаги эпителиоидных клеток. Ядра однотипные, округлой формы, иногда более крупные, гиперхромные; четкие контуры цитоплазмы; клетки окружены базальной мембраной, различимой при ШИК-реакции, окрашивании толуи-диновым синим, иммуноморфологическом выявлении характерных белков базальной мембраны (ламинин, коллаген IV типа). Митозы отсутствуют. Строма гиали-низирована или миксоидная.

Цитологическая картина: в желудке опухоль редко является предметом цитологического исследования, но знание о ней может понадобиться цитопато-логу во время экспресс-диагностики. Мазок содержит вариабельное число клеток опухоли, преимущественно изолированных, редко в скоплениях. Гломус-ные клетки мелкие и среднего размера, однотипные, округлой формы, с центрально расположенным ядром, округлой или овоидной формы, едва заметными ядрышками и слабо базофильной цитоплазмой с нечеткими контурами. Иногда ядра более крупные, гиперхромные. Можно обнаружить тучные клетки, единичные гладкомышечные клетки, очень редко фрагменты мелких сосудов, вариабельное количество миксоидного фибриллярного вещества.

Клетки экспрессируют гладкомышечный актин, кальдесмон и обильный перицеллюлярный коллаген IV типа. Отсутствует экспрессия CD31, CD34 (отличие от сосудистых опухолей), цитокератина и белка S 100 (отличие от эпителиальных опухолей). Гломусные клетки не содержат десмина и гликогена (отличие от гладкомышечных клеток). При ЭМ выявляют выраженную наружную мембрану, короткие переплетающиеся отростки цитоплазмы, пучки тонких филаментов, напоминающих филаменты из актина, с плотными тельцами и изредка присоединенными к цитоплазмати-ческой мембране бляшками.

Читайте также:  Опухолеподобные процессы

Другие неэпителиальные опухоли

Нейрогенные опухоли: неврилеммома (9560/0), нейрофиброма (9540/0), нейросаркома (9540/3). Не-врилеммому (шванному) редко встречают в ЖКТ, обычно в желудке у пожилых больных. Чаще покрыта интактной слизистой оболочкой, вовлекая мышечную пластинку слизистой оболочки. Размеры 0.5-7 см, имеет сферическую или овоидную форму.

Гистологически состоит из веретенообразных клеток, иногда видны не очень четкие «палисады» ядер, часто лимфоциты, узелковые лимфоидные манжетки. Важно различить неврилеммому и ЖКСО, т.к. первая, даже большого размера, более доброкачественная, дает положительную реакцию на белок S 100 и отрицательную на десмин, актин и KIT.

Сосудистые опухоли: гемангиома (9120/0), лим-фангиома (9170/0), саркома Капоши (9140/3). Последняя локализуется в слизистой оболочке или реже в стенке желудка, особенно у ВИЧ-инфицированных больных.

Жировые опухоли: липома (8850/0); типично выступает в просвет желудка.

Зернисто-клеточную опухоль (9580/0) чаще наблюдают в среднем возрасте. В желудке имеет вид небольшого подслизистого узла, реже расположена внутристеночно или субсерозно. Гистологическая и цитологическая картина зернисто-клеточной, а также сосудистых, жировых опухолей см. в гл. IV.
При мезенхимальных опухолях желудка распространены мутации c-kit гена. Амплификацию с-егЬВ-2, тирозинкиназного рецептора онкогенов находят ~ в 10% опухолей желудка, суперэкспрессия сочетается с плохим прогнозом заболевания.

Герминогенные опухоли

В желудке очень редко наблюдают хориокарци-ному— 9100/3 (два типа причудливых клеток: одноядерные цитотрофобласты и многоядерные синти-циотрофобласты, атипические митозы, экспрессия цитокератинов и человеческого хорионического β-гонадотропина); опухоль эндодермального синуса (9071/3); тератому — 9080/1-3 (гистологическая и цитологическая картина аналогична таковой в опухолях этого типа другой локализации).

Вторичные опухоли желудка

Метастазы или прорастание в желудок злокачественных опухолей других органов наблюдают редко (1.2-1.7 % при аутопсии больных, умерших от злокачественных опухолей). Половина больных отмечает кровотечение, боли в брюшной полости. В желудок часто метастазируют рак молочной железы, мелано-ма, рак легкого, реже рак яичника, печени, толстой кишки. При раке молочной железы гематогенные метастазы в желудке или кишке появляются в среднем через б лет после обнаружения первичной опухоли. Указывают, что при раке молочной железы половины больных имеют метастазы в желудке; иногда метастаз в желудке диагностируют раньше, чем первичную опухоль. Рак поджелудочной железы, желчного пузыря, пищевода непосредственно распространяется на желудок, АК яичника — через брюшину и лимфатические каналы, лишь иногда гематогенно.

При диагностике метастазов используют эндоскопию. Обнаруживают изъязвление или полип. При метастазах долькового рака молочной железы картина напоминает linitis plastica. Во время эндоскопии обращают внимание на глубину инфильтрации стенки желудка опухолью. Подслизистая инфильтрация и метастазы нередко более интенсивные, чем предполагают при эндоскопии и рентгенологическом исследовании.

Гистологическая картина сходна с таковой первичной опухоли. Современные методы помогают отличить перстневидноклеточный рак от рака молочной железы. Наличие метастазов указывает на позднюю диссе-минированную стадию поражения; часто выявляют гематогенные метастазы с неблагоприятным прогнозом.

Цитологическая картина аналогична таковой первичных опухолей. Иногда в смыве желудка макрофаги напоминают эпителиальные клетки, по которым ошибочно можно диагностировать рак молочной железы, пищевода, гортани, легкого. Материал из желудка может содержать также проглоченные клетки рака полости рта, гортани, пищевода, бронхов, что изредка приводит к необоснованной лапаротомии и даже резекции желудка, или обнаруживают клетки рака поперечно-ободочной кишки и поджелудочной железы при их прорастании в желудок.


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *