Термином репаративной регенерации — РР (лат. ге-generatio, возрождение) обозначают структурно-функциональное восстановление клеток и тканей, в данном случае покровного эпителия, после повреждения, вызванного заболеванием.
Цитологическим признаком клеточной РР эпителия служит обнаружение в мазке незрелых клеток плоского, железистого и метаплазированного эпителия на фоне воспаления. Эти клетки характеризуются относительно крупными ядрами и значительно увеличенными ядрышками (макроядрышки). Несмотря на увеличение ядер в 2-3 раза, изредка со слабым полиморфизмом, хроматин остается нормохромным или часто гипохромным; видны многочисленные нормальные митозы.
Цитоплазма чаще базофильная (усиление обменных процессов), иногда полихромная. Изредка в клетках выявляют вакуолизацию цитоплазмы и эм-пириополез (нейтрофилы в цитоплазме). Границы цитоплазмы в «синцитиальных» структурах могут быть четкими или нечеткими. Важно отметить обычно нормальное, лишь изредка слегка увеличенное, ядерно-цитоплазматическое соотношение.
Для РР эпителия типична упорядоченность структур в виде пластов с выраженным сцеплением клеток; часто в мазке клетки выстраиваются в четкие ряды и цепочки. Ядра располагаются в виде упорядоченных рядов («ядерный поток», «косяки рыб»), обычно не нагромождаются и не напластовываются. Характерен светлый фон мазка с наличием клеток воспалительного инфильтрата.
В некоторых случаях выраженные признаки митоти-ческой активности клеток, увеличенные и полиморфные ядра с макроядрышками, небольшое нагромождение и напластование ядер в скоплениях могут напоминать цитологическую картину опухоли. Это стало основанием для введения термина «атипическая РР эпителия», по существу, как указание на признаки атипии (дисплазии) в регенерирующем эпителии, с соответствующим включением больных в группу высокого риска.
Такая цитологическая картина представляет немалые трудности для дифференциальной диагностики с опухолями, особенно при выявлении одиночных изолированных клеток, ядер с неравномерно распределенным хроматином и неровным контуром ядерной оболочки, крупных полиморфных ядрышек, а также «грязного» воспалительного фона мазка, напоминающего опухолевый диатез.
Хотя при атипической РР эпителия и в злокачественных клетках некоторые признаки перекрываются, установить правильный диагноз помогает использование ключевых признаков РР эпителия. При атипической РР эпителия в мазке очевидно несоответствие признаков атипии полиморфных ядер с увеличенными ядрышками и упорядоченности расположения клеток в структурах.
Для опухоли в мазке характерен полиморфизм и атипия как клеточных, так и структурных признаков (больший полиморфизм, менее выраженная полярность, неровности ядерной мембраны, большее число изолированных клеток, большая выраженность нагромождения клеток и ядер в комплексах). Все же в большинстве случаев РР эпителия характерны относительно однотипные ядра, правильно расположенные с гладкой ядерной мембраной. Хроматин более равномерный, чем в злокачественных клетках. При репарации клетки обычно образуют прочные преимущественно аккуратные скопления с редкими изолированными клетками.
Иногда клетки могут нагромождаться, напластовываться друг на друга, терять полярность, но «слепки» ядер отсутствуют. Кроме того, при РР в клетках всегда сохранено нормальное ядерно-цитоплазматическое соотношение.
Основные цитологические дифференциально-диагностические признаки атипической РР эпителия ЖКТ и рака представлены в табл. 21.
Изредка тяжелые поражения (эрозивно-язвенный гастрит, хронический язвенный колит) приводят к появлению клеток с резко выраженной «воспалительной» реактивной атипией, включая причудливые формы, высокое ядерно-цитоплазматическое соотношение, неровную неравномерно утолщенную оболочку, грубую неравномерную структуру хроматина, полиморфные ядрышки. Важно различить эти доброкачественные реактивные изменения, напоминающие дисплазию, и дисплазию эпителия, особенно тяжелой степени.
Таблица 21. Дифференциальная цитологическая диагностика атипической репаративной регенерации эпителия и рака ЖКТ
| Морфологическая структура | Атипическая репаративная регенерация эпителия | Рак |
| Скопления, комплексы клеток | Скопления с упорядоченным расположением и прочным сцеплением клеток; ряды, цепочки, плоские пласты | Комплексы с беспорядочным нагромождением и слабым сцеплением клеток |
| Клетки (межклеточная связь) | Одиночные клетки не характерны | Много одиночных клеток |
| Цитоплазма | Однотипная, интенсивно базофильная, изредка полихромная, отсутствуют признаки ороговения, встречают нейтрофилы в цитоплазме | Полиморфизм, полихромазия, могут быть признаки ороговения |
| Ядро | Гипохромное, бледное с ровными контурами ядерной оболочки, равномерный мелкозернистый хроматин | Гиперхромное, темное, грубозернистое, с неравномерным распределением хроматина, неровными контурами ядерной оболочки |
| Ядрышки | Макроядрышки одиночные, чаще округлые, иногда неправильной формы | Вариабельные,чаще множественные, неправильной формы |
| Ядерно-цитоплазматическое соотношение | Нормальное | Увеличено |
| Фон | Светлый, иногда воспалительный | Опухолевый диатез |
Критической основой для точного диагноза является анамнез. При дифференциальной диагностике могут помочь данные о длительности заболевания: доброкачественные изменения имеют тенденцию к разрешению, а тяжелая дисплазия эпителия и злокачественные изменения к прогрессированию процесса.
При проведении цитологического исследования в динамике реактивная атипия уменьшается; в противоположность этому, при дисплазии эпителия и АК клетки на протяжении нескольких отсроченных исследований часто хорошо сохранены. Наконец, установлено, что резко положительная реакция с антителами к р53, экспрессия белка pi 6 характерны для дисплазии эпителия и отсутствуют при реактивных изменениях эпителия, напоминающих дисплазию.
В отличие от реактивной атипии эпителия, при злокачественной опухоли обычно получают многоклеточный материал, характерна дискретная популяция атипических клеток; в противоположность этому, при доброкачественном поражении клеток, как правило, меньше, выявляют спектр переходных форм от явно доброкачественных клеток с реактивными изменениями до более атипических клеток.
Сравнить эпителий с реактивными изменениями и комплексы клеток рака удобно в материале браш-биопсии, проведенной при эндоскопии пищеварительной трубки. Доброкачественные реактивно измененные клетки эпителия имеют тенденцию образовывать уплощенные пласты с равномерно расположенными бок-о-бок клетками; оторвавшихся изолированных клеток мало. При злокачественной опухоли видны трехмерные комплексы, неправильной формы с нагромождением клеток и ядер. Для установления диагноза в первую очередь следует изучить детали клеток и оценить атипию ядер, главным образом, вариабельность их размера и наличие крупных ядрышек. Если в таком материале встречают много изолированных атипических клеток, это необходимо оценивать, как важный признак злокачественности. При реактивных изменениях в скоплениях эпителий может иметь атипию ядер, но трехмерные комплексы обычно отсутствуют.
Клетки злокачественной опухоли в большинстве случаев значительно увеличены (иногда >6 раз), по сравнению с реактивно измененными неопухолевыми клетками, имеют крупные ядра с неровным контуром; ядра с грубым неравномерно распределенным хроматином; варьирующие по размеру и форме ядрышки. При неопухолевых изменениях ядра обычно увеличены меньше, с ровным контуром ядерной оболочки; структура хроматина равномерная, преимущественно мелкозернистая и изредка грубозернистая, ядрышки однотипные, иногда увеличены.
При АК больше изолированных клеток, более причудливые клеточные структуры, с явными признаками злокачественности (крупные низкодифференци-рованные полиморфные клетки с крупными ядрами и ядрышками).