Цитология.su
Цитология - наука о клетке
Главная Цитология История Клетка Микроскопия Учёные Задачи цитологии Медицина Обратная связь Карта сайта
Злокачественные опухоли
08 Января 2014
1 2 3

Рак желудка

Одна из наиболее распространенных злокачественных опухолей человека, самая частая опухоль желудка. Коды: АК (8140/3), АК кишечного типа (8144/3), АК диффузного типа (8145/3), папиллярная АК (8260/3), трубчатая АК (8211/3), слизистая АК (8480/3), перстневидно-клеточный рак (8490/3). РЖ исключительно редко наблюдают до 30 лет, чаще поражает мужчин (2.5:1).

Как отмечено во «Введении», этиология РЖ связана с рядом факторов — инфицированием Helicobacter pylori (ХП), атрофическим ХГ с КМ и дисплазией эпителия, диетой, другими факторами.

Наиболее частым местом локализации РЖ является дистальный отдел желудка (антрум пилорическо-го отдела); в теле РЖ обычно расположен в области большой и малой кривизны; реже опухоль наблюдают в кардиальном отделе (пилорический отдел/тело/ кардиальный отдел=6:3:1). Интересный факт подчеркивает L. Koss (2006): частота РЖ д метального отдела снижается, а частота опухоли кардиального отдела желудка возрастает.

Симптомы инвазивного рака неспецифические: боли в животе, часто постоянные, не связанные с питанием. Изъязвление опухоли может быть причиной кровотечения и окрашенного кровью кала; опухоль, вызывающая обтурацию выхода из желудка, является причиной рвоты. Системные симптомы (анорексия, потеря веса) указывают на диссеминацию болезни. «Специфические» симптомы РЖ появляются в поздних стадиях заболевания: метастазы опухоли в надключичные лимфатические узлы слева (метастаз Вир-хова, npH3HaKTroisier), метастазы в яичниках (опухоли Крукенберга).

Отсутствие симптомов часто не позволяет установить диагноз раннего РЖ (РРЖ). Поэтому 80-90% больных приходят к врачу с запущенной опухолью. В странах, где скрининг не проводят, РРЖ обнаруживают в 10-20% случаев. Цитологический скрининг в группе высокого риска может быть эффективным.

Эндоскопия является наиболее чувствительным методом диагностики РЖ. При высокой разрешающей способности гастроскопа можно выявить легкие изменения цвета, рельефа, строения поверхности слизистой оболочки; хромоэндоскопия с помощью 0.4%-го раствора индигокармина дает еще больший эффект. Однако, даже при таком тщательном исследовании РРЖ «пропускают».

К РРЖ условно относят поражение в пределах слизистой оболочки и подслизистого слоя, независимо от размеров опухоли и наличия метастазов в регионарных лимфатических узлах. При фиброгастроско-пии выявляют маленькие опухоли; часть из них рас-

Схема. 3. Классификация макроскопического вида инвазивного рака желудка (R. Borrmann, 1926)

тет в слизистой оболочке без заметного ее утолщения и изъязвления (подробнее см. ниже). РРЖ в 10-20% случаев бывает мультицентрическим.

При эндоскопии определяют глубину инвазии опухоли и, тем самым, ее стадию. Лучевые методы позволяют уточнить эндоскопические находки. Рентгенологическое исследование с барием после результативной эндоскопии все еще используют для массового скрининга в Японии.

Макроскопический вид инвазивного рака основан на классификации R. Borrmann (схема 3): экзофитный полиповидный (тип I) и грибовидный рак (тип II), изъязвленный рак (тип III) — чаще на большой кривизне желудка крупная блюдцеобразная язвенная опухоль с приподнятыми краями; инфильтративный рак (тип IV).

Диффузные (инфильтративные) опухоли (тип IV) распространяются поверхностно в слизистой оболочке и в подслизистом слое, продуцируя плоские (наподобие «пятен») поражения с отеком или без отека, иногда с небольшим неглубоким изъязвлением. При интенсивной инфильтрации опухоль фиксирована к подлежащим тканям, имеет сглаженный вид linitis plastica или вид утолщения (до 2-2.5 см) с грубыми складками и нечеткими границами. При слизистой АК поверхность разреза желатинозного вида, блестящая.

Для определения стадии опухоли до начала лечения необходимо применить чрескожный ультразвук или КТ с целью распознавания метастазов в печени и отдаленных метастазов в лимфатических узлах. Лапароскопию используют только при отсутствии асцита для исключения распространения опухоли на брюшину.

РЖ распространяется с помощью прорастания, метастазов или по брюшине. Вовлечены соседние органы (пищевод, ДПК): ДПК наиболее часто при опухоли диффузного типа — по серозной оболочке, лимфатическим и сосудистым путям, включая метастазы в лимфатических узлах, а также по подслизистому, субсерозному слоям, причем чаще, чем видно макроскопически (поэтому во время операции важно мониторировать край резекции). Кишечный тип РЖ метастазирует преимущественно в печень, диффузный тип — преимущественно в ткани забрюшинного пространства. При обоих опухолях в Т2-Т4 отмечают равную частоту метастазов в лимфатических узлах. Когда РЖ пенетрирует в серозную оболочку, появляются имплантанты брюшины. Билатеральное вовлечение яичников (опухоль Крукенберга) наблюдают при чресбрюшинном или гематогенном распространении опухоли. Важность иссечения лимфатических узлов связана с обнаружением метастазов опухоли и установлением стадии процесса.

Показатель 5-летней продолжительности жизни у больных РЖ в странах с низкой частотой опухоли равен -10%; при высокой частоте рака и активном скрининге -40% случаев выявляют в ранней стадии и в -90% случаев больные живут после операции 10 лет и больше. Иными словами, РРЖ можно излечить, прогноз значительно лучше, чем при инвазивной АК. Однако, даже очень поверхностный РРЖ в дальнейшем диссеминирует.

Инвазия в лимфатические и кровеносные сосуды указывает на далеко зашедшую стадию поражения и неблагоприятный прогноз: при вовлечении 1-6 узлов показатель 5-летней продолжительности жизни составляет 44% (pNO, 7-15 узлов— 30% (pN2); >15 узлов — 11 % (pN3). При РЖ с инвазией за пилоричес-кое кольцо и без явного прорастания в ДПК показатель составляет 8% и 58% соответственно. У больных сТт показатель равен 95%, при прорастании мышечной пластинки — 60-80 %, а при инвазии субсерозной оболочки — 50%. Большинство больных в момент диагностики инвазивного РЖ уже имеет метастазы в лимфатических узлах. Для оценки прогноза интересна классификация N. Goseki и соавт.(1992): показатели 5-летней продолжительности жизни при опухоляхТ3 с большим количеством слизи значительно хуже, чем при опухолях, где слизи мало.

Гистологическая картина

Большинство РЖ является АК (опухоли ПЖС см. предыдущую гл.). АК варьируют от высокодифференцированных до низкодифференцированных опухолей (рис. 93,97,101,105,109). Высокодифференцированные опухоли представлены железистыми, в т.ч. папиллярными структурами; в низкодифференцированных опухолях железы обнаруживают с трудом, а анапластические формы АК состоят из солидных пластов клеток опухоли. Атипия клеток обычно нарастает соответственно снижению структурной дифферен-цировки. РЖ обладает различным характером роста, строма- и слизеобразованием. Слизь в цитоплазме, просвете желез, строме имеет разные гистохимические свойства; часть АК не продуцирует слизь.

АК желудка формирует железистые структуры (трубчатые, ацинарные, папиллярные) или состоит из комбинации изолированных клеток с вариабельной морфологией (при иммуноморфологическом и ультраструктурном исследовании обнаруживают признаки желудочного, кишечного, плоского эпителия, эндокринных клеток, а также сочетание этих признаков), иногда с небольшим числом железистых, трабекуляр-ных, альвеолярных, солидных структур. Преобладает обычно одна из 4 картин; диагноз основывается на преобладающем типе структур.

Трубчатая АК. Содержит сформированные расширенные или щелевидные ветвящиеся трубочки разного диаметра, частые ацинарные структуры; в просвете железистых структур выявляют слизь. Отдельные клетки опухоли цилиндрической, кубической, уплощенной формы, нередко цитоплазма светлая, клетки напоминают метаплазированный кишечный эпителий. Опухоль может быть высокодифференцированной, умеренно-дифференцированной и низкодифферен-цированной (низкой и высокой степени злокачественности). Последний вариант иногда называют солидным РЖ, а опухоли со стромой, инфильтрированной лимфоцитами,- медуллярным РЖ или РЖ с лимфоид-ной стромой. Низкодифференцированная АК состоит из с трудом распознаваемых атипических желез или изолированных клеток, небольших групп, больших комплексов с секрецией слизи.

Определяют4 признака реакции стромы: десмоп-лазию (иногда значительную), лимфоидную инфильтрацию, эозинофилию, гранулематозную реакцию; для последней характерны саркоидоподобные гранулемы. Лимфоидную реакцию связывают с улучшением прогноза.

Папиллярная АК. Чаще высокодифференцирован-ная экзофитная опухоль с вытянутыми пальцеподоб-ными отростками, выстланными клетками цилиндрической или кубической формы, расположенными на фиброваскулярном стержне. Характерно полярное расположение ядра. Иногда обнаруживают трубчатую дифференцировку (папилло-трубчатые структуры), изредка микропапиллярное строение. Степень клеточной атипии и число митозов варьируют; в ряде опухолей наблюдают тяжелую степень клеточной атипии. Строма опухоли может быть инфильтрирована клетками острого и хронического воспаления.

Слизистая АК. Больше половины площади ткани опухоли содержит поля внеклеточной слизи. Обнаруживают железы, выстланные слизесодержащими эпителиальными клетками цилиндрической формы, и интерстициальную слизь, или цепочки, комплексы клеток неправильной формы, свободно «плавающие» в «озерах» слизи. Перстневидные клетки разбросаны, но не доминируют.

Перстневидно-клеточный рак. Более половины площади ткани опухоли состоит из изолированных или небольших групп клеток со слизью в цитоплазме. Часто ядро смещено к клеточной мембране, создавая классическую картину клетки в виде «перстня» с широкой глобоидной оптически светлой цитоплазмой; кислая слизь окрашивается альциновым синим при рН 2.5. Перстневидные клетки нередко образуют «кружевные» и нежные трабекулярные структуры.

Перстневидно-клеточная АК является инфильтра-тивной опухолью, может быть выражена десмоплазия. Специальные окраски на слизь (ШИК-рекция, муци-кармин, альциановый голубой) или иммуноморфоло-гические реакции помогают обнаружить разбросанные в строме клетки опухоли. Тест на панцитокератин и эпителиальный мембранный антиген выявляет жле-ток опухоли, чем окрашивание на слизь. Реакция на Кр-1 (CD61) отрицательная. Некоторые поражения имитируют перстневидно-клеточный рак: ЗЛ; ксан-тома; содержащие слизь макрофаги в собственной пластинке слизистой оболочки; распадающиеся клетки при ХГ.

Редкие варианты

Плоскоклеточный рак наблюдают в основном в области дна желудка. Опухоль имеет обычное строение (гл. IV). Следует помнить, что ПР в кардиальном отделе часто является продолжением РП.

Железисто-плоскоклеточный рак (гл. IV).

Недифференцированный рак. Признаки дифференцировки отсутствуют, за исключением того, что распознается эпителиальный фенотип (экспрессия ци-токератинов). Клетки расположены в виде тяжей, комплексов или диффузно изолированно друг от друга, реже в виде крупных солидных полей, четко отграниченных от окружающей ткани и обычно окруженных лимфоидным инфильтратом. Клетки полиморфные или относительно однотипные, с гиперхромными или светлыми пузырьковидными ядрами, цитоплазма едва заметная или обильная. Возможна выработка слизи с образованием изолированных перстневидных клеток или накоплением в строме. Ядро клетки расположено эксцентрически, часто пикнотического вида. Опухоль содержит клетки в разных стадиях накопления секрета. Иммуноморфологический анализ помогает уточнить гистологический диагноз.

Очень редко наблюдают: АК-карциноид (комбинированная эндокринно-экзокринная опухоль, 8244/3), мелкоклеточный рак (8041/3), эмбриональный рак (9070/3), АК с большим числом париетальных клеток, АК с большим числом клеток Панета, гепатоидную АК, реснитчатую АК.


1 2 3
Россия 2015