Цитология.su
Цитология - наука о клетке
Главная Цитология История Клетка Микроскопия Учёные Задачи цитологии Медицина Обратная связь Карта сайта
Заболевания заднепроходного канала
09 Января 2014
1 2

Неопухолевые поражения заднепроходного канала

Инфекционный колит. В мазках картина острого или хронического воспаления, эпителиальные клетки с реактивными и дистрофическими изменениями (характеристику изменений см. выше). Иногда цитопато-лог может предположительно указать на возбудителя. При бациллярной дизентерии мазок содержит гной, кровь, много бактерий. Дизентерийная амеба (Entamoeba histolytica), Shistosoma (см. выше и гл. V). Ци-томегаловирус (гл. IV) может вызвать изъязвление и тяжелое кровотечение в нижнем отделе ЖКТ. Изредка выявляют Blastocysts hominis.

Эндометриоз. Клиническая картина сходна с таковой при раке (кровотечение, боли, частичная кишечная непроходимость, ригидность кишечной стенки); однако, симптомы связаны с менструальным циклом. В стенке кишки обнаруживают эндо-метриоидные очаги. Для диагностики используют АПТИ. В мазке видны компактные трехмерные железистые структуры из эпителиальных клеток кубической формы, напоминающих эндометрий, гемоси-дерофаги, фибробласты.

Бариевая гранулема прямой кишки в виде утолщения слизистой оболочки (попадание сернокислого бария в подслизистый слой во время рентгенологического исследования). В мазке видны скопления макрофагов, нагруженных кристаллами сульфата бария; воспалительная реакция отсутствует. При попадании в подслизистый слой введенных per rectum препаратов возникает олеогранулема.

Малакоплакию наблюдают редко; у иммуноком-промитированных больных на слизистой оболочке видны округлые полиповидные образования или узел. Малакоплакия часто сочетается с АК. Цитологически может быть диагностирована предположительно при обнаружении телец Михаэлиса-Гутмана (см. гл. V).

Опухоли заднепроходного канала

Несмотря на короткую длину, в заднепроходном канале (ЗК) возникают различные опухоли, отражающие сложность анатомического и гистологического строения (плоские, железистые, переходные, мела-ноцитарные клетки). Наиболее часто в ЗК с ВПЧ ассоциированы ПР и АК.

Доброкачественные эпителиальные опухоли и опухолеподобные поражения

Аналогичны таковым в прямой кишке. Иногда плоский эпителий является источником плоскоклеточной папилломы ЗК; опухоль покрыта интактной слизистой оболочкой с ороговевающим плоским эпителием. Папиллому тестируют на ВПЧ.

Фиброэпителиальный полип чаще расположен в плоской зоне или коже промежности, размеры от нескольких мм до 4 см. Поверхность полипа серо-белого цвета, иногда с изъязвлением. Гистологически покрыт гиперплазированным ороговевающим эпителием, состоит из стромы и многочисленных тучных клеток.

Воспалительный клоакогенный полип возникает в переходной зоне, размерами 1-5 см. Гистологически гиперплазированная слизистая оболочка прямой кишки частично покрыта переходным или плоским эпителием. Поверхность эрозирована, строма отечна, с воспалением, гранулематозной тканью. Между вытянутыми извитыми криптами вертикально расположены гладкомышечные волокна. Часто полип сочетается с выпадением слизистой оболочки или с геморроем.

Папиллярная гидроаденома изредка возникает из апокринных желез в анусе в среднем возрасте у женщин (у мужчин раритет) в виде четкого узла, размерами ~1 см. Состоит из папилл, выстланных двойным слоем эпителия; клетки наружного слоя содержат слизь. Опухоль не экспрессирует экринный маркер IKH-4 (в метастазах АК этот маркер также отсутствует).

Кератоакантома кожи промежности имеет строение аналогичное этому типу опухолей другой локализации.

Папуллез типа боуэна - множественное поражение из красновато-коричневых папул и пятен, размерами 2-10 мм, чаще у молодых сексуально активных лиц. Этиологически связано с типом 1 б ВПЧ. Гистологически сходно с болезнью Боуэна. Спонтанно разрешается или рецидивирует; переход в рак неизвестен. При болезни Крона иногда обнаруживают идиопатическую гранулему.

Цитологическая диагностика перечисленных заболеваний вряд ли возможна, однако, во всех случаях должна быть дана характеристика цитологической картины (состояние эпителия, неэпителиальных элементов, фона).

Предшественники злокачественных опухолей

Хроническая ВПЧ-инфекция является одним из предшественников злокачественной опухоли. При гистологическом исследовании бородавки (condyloma acuminatum) в перианальной коже и нижней плоскоклеточной части ЗК аналогичны таковым в гениталиях. Поражения с койлоцитами необходимо исследовать на наличие ВЭН и ДНК ВПЧ. Канцерогенная роль ВПЧ выявлена в 85% случаев анального рака. Развитие анального рака связано также с другими половыми инфекциями (герпес, хламидии) и курением. ВЭН тяжелой степени в переходной и плоской зонах ЗК включает дисплазию эпителия и carcinoma in situ. Аналогичные поражения в перианальной коже называют болезнью Боуэна.

Дисплазия плоского эпителия ЗК имеет вид экзематозного или папилломатозного участка, папул и пятен неправильной формы, приподнятых, чешуйчатых, белых, пигментированных, иногда эритематозных. Уплотнение и изъязвление могут указывать на инвазию. Гистологически видны разная степень нарушения стратификации, полярность, полиморфизм, гиперхромия ядер, возрастание митотической активности, в т.ч. в высоких слоях эпителия. Обнаруживают койлоциты.

Дисплазия плоского эпителия анального края (болезнь Боуэна) представлена участком бело-розового цвета в перианальной коже и в ЗК может переходить в дисплазию эпителия. Иногда идентифицируют вирусы типа 16,18. Гистологически видна дисплазия утолщенного плоского эпителия, нарушение созревания эпителиальных клеток, митозы на всех уровнях эпителия, дискератоз. Атипические кератиноциты напоминают клетки Педжета, однако, не содержат цито-кератины низкого молекулярного веса и слизь. При пигментной болезни Боуэна клетки не экспрессиру-ют белок S 100 и НМВ-45. После местного лечения болезнь Боуэна нередко рецидивирует и в единичных случаях прогрессирует в плоскоклеточный рак. Часто сочетается с опухолями гениталий.

Генетические особенности: ЦИК ВПЧ обнаруживают в большинстве случаев плоскоклеточного рака. Увеличению риска развития аногенитального рака способствует повреждение двух центральных механизмов контроля канцерогенеза: потеря функционального белка опухолевой супрессии р53 и нарушение сигнального пути ограничения пролиферации базального слоя эпителия при связывании белком Е7 «высокого онкогенного риска» белка ретинобласто-мы (pRb).

Цитологическая картина: болезнь Боуэна как таковая цитологически не может быть распознана. Кондилому, дисплазию эпителия, carcinoma in situ диагностируют цитологически в утвердительной или предположительной форме (цитологические признаки сходны с таковыми в мазке из шейки матки), в частности, наличие койлоцитов («гало» цитоплазмы, атипия ядра) считается патогномоничным признаком ВПЧ. Чаще выявляют дискератоциты и дисплазию плоских клеток. Как в шейке матки, цитологически могут быть выявлены субклинические кондиломы. Критерии ВЭН тяжелой степени в ЗК сходны с таковыми в мазках из других отделов ЖКТ: крупные темные ядра, увеличенное ядерно-цитоплазматическое соотношение, неправильная форма ядер, гиперхромия, грубый хроматин.

Рак заднепроходного канала является относительно редким (2% случаев РТПК); % опухолей локализованы в ЗК, треть в перианальной области. Чаще наблюдают ПР, обычно с участками переходноклеточ-ного рака, реже — «чистый» переходноклеточный рак. Преобладает неороговевающий ПР;орговевающий наблюдают в анальном крае и в коже промежности. АК ЗК чаще происходит из высоких цилиндрических клеток слизистой оболочки прямой кишки. 20% случаев опухолей ЗК классифицируют как клоакогенные (ба-залоидные и переходноклеточные); иногда эти опухоли обозначают просто как «анальный рак». Изредка в ЗК диагностируют другие опухоли: протоковый, ворсинчатый рак, болезнь Педжета, ЗЛ при СПИД, мела-ному, опухоли мягких тканей, метастазы.

Плоскоклеточный рак. Хотя частота ПР (8070/3) ЗК все еще остается низкой, за полвека она значительно возросла. При ВИЧ у гомосексуальных мужчин риск развития рака возрастает в 11-34 раза: влияет число сексуальных партнеров, восприимчивость анального общения, сексуальные болезни, передающиеся половым путем. В большинстве случаев ПР ЗК с помощью ПЦР выявляют ВПЧ. У ВПЧ-инфицированных больных риск развития рака выше, чем у неинфицирован-ных. К группе риска относят лиц с иммуносупрессией (трансплантация почки, больные СПИД и т.п.), курящих женщин, женщин с поздним менархе. Опухоль чаще возникает при хроническом воспалении, облучении, лейкоплакии. Долгое время геморроидальные узлы, трещины, фистулы, абсцессы, болезнь Крона считали предрасполагающими факторами, однако, в настоящее время предположение отвергнуто.

ПР наблюдают преимущественно в шестом-седь-мом десятилетиях жизни; редко у молодых, особенно иммунонекомпетентных больных, в 2 раза чаще у женщин. Основные симптомы — кровотечение, боль, наличие объемного образования в ЗК и зуд в области заднего прохода; иногда поражение бессимптомное.

КТ, МРТ, АПТИ используют для обнаружения пораженных паховых и параректальных лимфатических узлов, а также отдаленных метастазов. Эндоаналь-нуюультрасонографию применяют для оценки проксимального циркулярного распространения и степени инфильтрации опухолью глубоких слоев стенки кишки.

Опухоль чаще представлена изъязвлением или щелью с экзофитными и уплотненными краями, утолщением анодермы и анального края с хроническим дерматитом. При наличии инфильтрации поражение фиксировано к подлежащим тканям, может кровоточить. Опухоль классифицируют по системе TNM. При хирургическом лечении большое значение придают сохранению мышечных сфинктеров, анализу линии резекции, лимфатических узлов. Выявить остатки опухоли трудно из-за лучевого фиброза; диагностике помогает чресанальная биопсия толстой иглой и исследование цитокератинов высокого молекулярного веса. В 15-20% случаев опухоль инфильтрирует нижние отделы прямой кишки и соседние органы (мочевой пузырь, предстательную железу, заднюю уретру; вульва не затронута). Лимфатические узлы поражены в 40% случаев. Опухоли находящиеся прок-симальнее гребешковой линии, переходят на стенку таза, внутренние подвздошные лимфатические узлы и выше в периаортальные узлы. Опухоли, находящиеся дистальнее зубчатой линии, в 15 % случаев поражают кожу через паховые и бедренные лимфатические узлы. В запущенных случаях при обтурации происходит ретроградное распространение опухоли по лимфатическим путям.

Основные факторы прогноза: стадия и состояние лимфатических узлов. ПР анального края имеет несколько лучший прогноз, зависящий только от вовлечения паховых узлов.


1 2
Россия 2015