Цитология.su
Цитология - наука о клетке
Главная Цитология История Клетка Микроскопия Учёные Задачи цитологии Медицина Обратная связь Карта сайта
Получение материала
05 Января 2014
1 2

При заболеваниях ЖКТ цитологическое исследование применяют у любого больного с клиническими симптомами, выявленными рентгенологическими и эндоскопическими изменениями, или у асимптоматических лиц из группы высокого риска развития рака пищевода, желудка, кишки, как часть программы борьбы с этими опухолями

При получении материала из различных орга-нов пищеварительной трубки для цитологическо-го исследования используют сходные принципы. Наиболее эффективны современные волоконные эндоскопические инструменты, снабженные кана-лами, через которые проводят щетку, пластиковую трубку, биопсийные щипцы, и под прямым визуальным контролем производят соскоб, смыв, биопсию в любой точке. Различные эндоскопы специально приспособлены для пищевода, желудка, ДПК, толстой кишки. Цитологические образцы получают до биопсии кусочка ткани. Применяют следующие способы.

Эксфолиативные способы получения материала вне эндоскопии: слепой лаваж физиологическим раствором, в т.ч. с добавлением муколитических веществ, и применение абразивного баллона.

Хотя метод «слепого» лаважа пищевода и желудка в значительной мере устарел, все же этот сравнительно простой способ изредка используют как дополнительную возможность получения материала. Для повышения сохранности клеток к полученной жидкости немедленно после аспирации добавляют 95%-й этанол. К сожалению, из-за трудоемкости и времяемкости этот метод не может применяться как скрининговый, однако, нередко эффективен у симптоматических больных и больных из группы высокого риска развития рака (например, при пер-нициозной анемии, маленьком РЖ в ранней стадии, а также «плоских» опухолях, которые трудно визуализировать). Результативность метода в значительной мере зависит от соблюдения мельчайших деталей манипуляции.

Абразивный баллон вводят в пищеварительную трубку в свернутом виде «без воздуха», затем раздувают и извлекают «протягивают» раздутый баллон, собирая клетки для исследования пока он находится в желудке и, когда баллон достигает пищевода, выпустив воздух извлекают; при исследовании пищевода воздух выпускают после прохождения пищевода; для сбора клеток из верхнего отдела ЖКТ используют также браш-капсулы.

Эксфолиативные способы получения материала во время эндоскопии. Во время эзофагоскопии, гастродуоденоскопии, колоноскопии, ректоскопии для повышения диагностической чувствительности метода под прямым визуальным контролем применяют: (1) смыв, в т.ч. пульсирующей струей через эндоскоп и отсасывание раствора через трубку в специальную ловушку (трудоемкий метод с получением трудно интерпретируемого материала); (2) присасывание тефлоновой трубкой с заостренным металлическим концом; (3) соскоб нейлоновой щеткой; во время введения и извлечения щетка защищена специальным футляром; (4) смыв канала эндоскопа, щетки физиологическим раствором со сбором жидкости в «ловушку»; (5) биопсия кусочка ткани щипцами с приготовлением отпечатков или раздавливание мелких кусочков ткани между предметными стеклами. Эффективно сочетание «целенаправленный смыв+соскоб щеткой во время эндоскопии+смыв канала эндоскопа». Сейчас используют ультратонкую эндоскопию с диаметром эндоскопической трубки <6 мм и вмонтированной в нее видеокамерой.

Пункционные методы во время и вне эндоскопии. Иногда опухоли ЖКТ (карциноид, лейомио-саркома, ЗЛ) расположены в подслизистом и субсерозном слоях в стенке пищеварительной трубки (на этом этапе слизистая оболочка интактна) и пока не наступит изъязвление поверхности опухоли эксфолиа-тивное цитологическое исследование невозможно. В этих случаях используют АПТИ во время эндоскопии. Для диагностики небольших подслизистых внут-ристеночных опухолей в дооперационной стадии все чаще применяют новую методику — АПТИ под контролем ультрасонографической эндоскопии, обычно со срочным цитологическим исследованием. АПТИ эффективна также при опухолях в области промежности, ректо-влагалищной зоне (игла для трансбронхиальных пункций).

Интраоперационный соскоб. При любой операции на органах ЖКТ можно применить цитологическую экспресс-диагностику, как эквивалент срочного гистологического исследования. При этом обязательна четко сформулированная оперирующим хирургом задача по определению или уточнению морфологической природы и распространенности поражения. Учитывая макроскопические особенности, цитопато-лог острым лезвием получает соскоб с поверхности разреза патологического очага; для более полной информации целесообразно также производить соскоб всей поверхности разреза анализируемого объекта.

Правомерность срочного интраоперационного цитологического исследования обусловлена высокой точностью цитологической диагностики и, вместе с тем, простотой получения и обработки материала; проводимое опытным врачом оно нередко опережает результаты гистологической диагностики и, по сути дела, может рассматриваться как эквивалент срочного исследования замороженных срезов. Вместе с тем, проведение параллельного интраоперационного цитологического и гистологического исследования несомненно является наиболее рациональным подходом.

На получение материала из пищеварительной трубки влияет характер опухолевого роста — при инфильтративных опухолях материал получить труднее, чем при экзофитном росте. Цитологическое исследование очень полезно при стриктурах, стенозе, маленьких поражениях, у больных с риском кровотечения и с отрицательным результатом исследования биопси-рованного кусочка ткани, где диагноз рака все еще предполагают. Лучше, если соскоб щеткой, в т.ч. повторный, производят до биопсии кусочка ткани.

В ряде случаев цитологическое исследование является более чувствительным, чем гистологическое; однако, методы дополняют друг друга и лучший диагностический результат получают при их комплексном использовании. При раке органов ЖКТ гистологические биопсии дают положительный результат в 80-85 % случаев; если к этому добавить цитологическое исследование, то результативность диагностики повышается до 90%, а в некоторых учреждениях — до 100% случаев.

Особенности получения материала из пищевода

Вначале при рентгенологическом исследовании определяют уровень поражения пищевода. После исследования с барием получение цитологического материала допускается не ранее, чем через 48 часов.

Материал для исследования чаще получают во время прямой эзофагоскопии, используя контактный, ирригационный, аспирационный способы.

1. Смыв пищевода. В день проведения манипуляции больной не завтракает, желудок должен быть пустым. Во время эндоскопии под визуальным контролем область поражения промывают 30 мл физиологического раствора. Можно применить «слепой» смыв через трубку Levin №№ 12,14,1 б вне эндоскопии. Эту трубку с разметкой длины вводят дистальнее поражения. Ас-пирированную тем или иным способом жидкость немедленно центрифугируют или смешивают с равным количеством 50%-го этанола или стабилизирующего раствора (2 части формалина, 28 частей 40%-го этанола в растворе Рингера).

2. Соскоб щеткой. Поскольку стенка пищевода тонкая, при биопсии всегда существует риск ее перфорации. При эндоскопии менее травматичен и более эффективен соскоб с поверхности поражения нейлоновой щеткой; иногда при стенозе соскоб производят через трубку Levin: ее вводят дистальнее поражения, затем через нее вводят щетку, проводят «мягкий» соскоб; после этого щетку втягивают в трубку и извлекают. Материал переносят на стекло, немедленно фиксируют. Щетку помещают в 10 мл физиологического раствора; затем жидкость центрифугируют, из осадка готовят мазки и фиксируют.

В группе повышенного риска для получения материала можно использовать специальный абразивный пищеводный баллон для выявления раннего рака пищевода.


1 2
Россия 2015