Цитология.su
Цитология - наука о клетке
Главная Цитология История Клетка Микроскопия Учёные Задачи цитологии Медицина Обратная связь Карта сайта
Опухоли пищевода
07 Января 2014
1 2 3 4

Доброкачественные эпителиальные опухоли

Плоскоклеточная папиллома (8052/0)

Редкая доброкачественная опухоль из гиперпла-зированного стратифицированного зрелого плоского эпителия, покрывающего пальцевидные выросты с фиброваскулярным стержнем из lamina propria. Обычно одиночное полиповидное поражение, мягкое, четко отграниченное, размерами > 5 мм, изредка гигантского размера (до 5 см), локализованное в дис-тальном и среднем отделах пищевода. Озлокачествле-ние наблюдают исключительно редко. Цитологическая диагностика опухоли не возможна.

Синдром полипоза

Полипы при синдроме Пейтца-Егерса (СПЕ), юве-нильном полипозе (ЮП), синдроме Ковдена (СК) обычно являются частью врожденного полипозного синдрома (детально см. в гл. VI) и наследуются по ауто-сомно-доминантному типу. При этих синдромах озло-качествление наблюдают очень редко, однако, у некоторых больных отмечена склонность к образованию опухолей желудка и дистального отдела кишечника. Генетические особенности см в гл. VI.

Злокачественные эпителиальные опухоли

Рак пищевода

Проблема РП остается актуальной в разных регионах мира. Морфологически и этиологически разли-чают плоскоклеточный рак (ПРП) и аденокарциному АКП). Как уже отмечено («Введение»), развитию ПРП обычно способствует многолетнее курение, алкого-лизм, хроническое повреждение слизистой оболочки пищевода горячей жидкостью и пищей; опухоль час-то связана с G:C>T:A мутациями гена ТР5з
АКП чаще локализована в дистальном отделе пи-щевода и возникает преимущественно у женщин раз-витых стран. Основным этиологическим фактором АКП является хронический ПЖР с развитием сли-зистой оболочки Баррета, часто предшествующей опухоли.

Плоскоклеточный рак

В разных географических зонах ПРП характеризуется различиями показателей частоты и смертности у лиц разного пола. В Западных странах частота опухоли не превышает 5 случаев болезни у мужчин и 1 случай у женщин на 100.000 населения. Выше заболеваемость в некоторых районах Франции, Норвегии, Италии, еще выше в Иране, Центральном Китае, Южной Африке, Бразилии. ПРП исключительно редко возникает в воз-расте до 30 лет (средний возраст — 65 лет).

ПРП локализован преимущественно в средней и нижней трети пищевода; только ~15% опухолей раз-вивается в верхней трети органа. Поверхностный ПРП обычно протекает без симптомов и опухоль выявляют случайно во время эндоскопии. Наиболее частые симптомы инвазивного ПРП: дисфагия, падение веса, эпигастральные и ретростернальные боли, регургитация, связанная с сужением просвета пищевода опухолью.

При эндоскопии поверхностный ПРП обычно представлен небольшим возвышением или поверхностным углублением слизистой оболочки. Макроскопически различают плоский, полиповидный и язвенный типы опухоли. Полезна хромоэндоскопия с толуидиновым синим (интенсивно окрашивает участки, богатые ДНК и РНК, где >ядер, по сравнению с нормальной слизистой оболочкой) или распылением раствора Люго-ля (окрашивает гликоген в нормальном эпителии; не окрашены участки с предопухолевыми и опухолевыми изменениями, воспалением).

Глубокую опухолевую инфильтрацию и параэзофа-геальные лимфатические узлы обнаруживают с помощью высокочастотной эндоскопической ультрасоног-рафии. При этом РП представлен отграниченным или диффузным утолщением стенки с преобладанием сниженных или гомогенных эхосигналов. При пенетрации опухоли в стенку пищевода и выходе в окружающие ткани эндоскопическая ультрасонография выявляет разрушение слоев стенки органа.

При инвазивном ПРП использование КТ/МРТ дает информацию о местных изменениях и распространении опухоли. Рост опухоли в стенке пищевода сопровождается отеком с инвазией или без инвазии в окружающие органы. Иногда увеличены шейные, медиастинальные и абдоминальные лимфатические узлы.
Макроскопический вид опухоли зависит от стадии процесса. В ранней стадии ПРП полиповидный, уплощенный; инвазивный ПРП имеет вид грибовидного, язвенного, инфильтративного поражения. Грибовидная опухоль растет экзофитно, язвенная — преимущественно внутристеночно с центральным изъязвлением и приподнятыми краями язвы. Инфильтративная опухоль также растет внутристеночно с небольшим дефектом слизистой оболочки.

Для опухоли в пределах слизистой и подслизистой оболочки используют термин «поверхностный» ПРП, независимо от наличия метастазов в региональных лимфатических узлах; рак с поражением подслизис-того слоя метастазирует в лимфатические узлы в трети случаев. Опухоль, поражающую слои глубже подсли-зистого, считают инвазивным ПРП. Многоочаговость при ПРП равна 15-30%.

У больных с местно ограниченным заболеванием опухоль считают потенциально курабельной (при комбинированной хирургической, лучевой и муль-тимодальной терапии); в инвазивной стадии заболевания (метастазы за пределы региона или инвазия в органы дыхания) лечение является паллиативным. ВЭН тяжелой степени и ПРП в пределах слизистой оболочки могут быть излечены эндоскопической резекцией. При опухоли в пределах подслизистого слоя или более выраженной стадии и риске развития метастазов в лимфатических узлах > чем в 30% случаев эндоскопическое лечение не показано.

Наиболее частым местом метастазирования ПРП являются региональные лимфатические узлы: при раке в пределах слизистой оболочки — 5 % случаев, в пределах подслизистого слоя >30%, при раке с поражением соседних органов и тканей — 80 % случаев. Опухоль верхней трети пищевода чаще метастазирует в шейные и медиастинальные лимфатические узлы, опухоль средней трети пищевода — в медиастинальные, шейные и верхне-желудочные лимфатические узлы; рак нижней трети пищевода — в нижне-медиастиналь-ные и абдоминальные лимфатические узлы. При гематогенном метастазировании часто поражены легкие и печень, реже — кости, надпочечники, мозг. С помощью иммуноморфологических методов метастазы ПРП в костном мозгу найдены в 40% наблюдений.

При ПРП показатель 5-летней продолжительности жизни не превышает 10%. Успешное лечение возможно только при поверхностном ПРП. Продолжительность жизни варьирует в зависимости от стадии, в которой установлен диагноз опухоли, полученного лечения, морфологических особенностей, общего состояния здоровья больного и молекулярных особенностей опухоли.

Мутации и изменение функций генов опухолевой супрессии (р53, Rb), эпидермального фактора роста и его рецептора (EGFR), некоторых онкогенов (с-егЬВ2, с-тус и int-2) и регуляторов клеточного цикла (р16, р15, Cyclin D1) способствуют повышению пролифе-ративного потенциала, развитию инвазивных и метастатических свойств ПРП. Больные с диплоидным ПРП обычно живут дольше, чем с анеуплоидными опухолями. Уровень хромосомной нестабильности клеток ПРП также коррелирует с продолжительностью жизни больных.

Глубокая инвазия, особенно в сосуды, наличие региональных и отдаленных метастазов, независимо от распространения первичной опухоли указывает на неблагоприятный прогноз. Значима степень вовлечения удаленных лимфатических узлов и костного мозга (микрометастазы выявляют иммуногистохимически). Инфильтрация лимфоцитами свидетельствует о более благоприятном прогнозе.

Гистологическая картина. При гистологическом исследовании плоскоклеточной carcinoma in situ атипические клетки наблюдают во всей толще эпителия без явного созревания клеток поверхностного эпителия. Как уже отмечено выше, тяжелая дисплазия и carcinoma in situ включены в рубрику ВЭН тяжелой степени, которая может иметь несколько клинических особенностей.

ПРП определяют как проникновение клеток опухоли через базальную мембрану эпителия в lamina propria и более глубокие слои. Опухоль растет вертикально и горизонтально в соседние участки нормальной слизистой оболочки. Рак инфильтрирует мышечный слой, затем адвентицию, инвазирует соседние органы и ткани, особенно трахею и бронхи, в конечном счете, может сформировать пищеводно-трахеальный или пищеводно-бронхиальный свищ. Степень полиморфизма ядер, ороговения клеток, диспластической или воспалительной реакции стромы резко варьируют. Различают высокодифференцированный (орого-вевающий — рис. 26) и низкодифференцированный (неороговевающий — рис. 29) ПРП.

Бородавчатый рак (8051/3) является редким вариантом ПРП. Макроскопически имеет вид экзофитного бородавчатого («цветная капуста») или папиллярного образования в любой части пищевода. Гистологически представлен четкой папиллярной опухолью из высо-кодифференцированных ороговевающих эпителиальных клеток с минимальной атипией. Растет медленно, инвазию наблюдают на ограниченном участке, имеет очень низкий потенциал метастазирования.

Веретеноклеточный рак (8094/3) — ПРП с сар-коматоидным веретеноклеточным компонентом. Синонимы: карциносаркома, псевдосаркоматозный ПРП. Макроскопически напоминает полип. В большинстве случаев виден постепенный переход между эпителиальным и саркоматозным компонентами опухоли. Зрелые веретенообразные клетки формируют костные, хрящевые и гладкомышечные структуры. Иммуногистохимически и ультраструктурно в веретенообразных клетках выявлена разная степень эпителиальной дифференцировки (саркомато-идный компонент, по-видимому, является метапластическим).

Базалоидныйрак (8083/3) — редкий вариант ПРП, идентичный базалоидному ПР верхнего отдела дыхательного тракта. Представлен компактно расположенными клетками с гиперхромными ядрами и скудной базофильной цитоплазмой, картинами солидного роста, мелкими железистоподобными структурами и очагами комедоподобного некроза. Эта опухоль связана с ВЭН, инвазивным ПРП или островками плоскоклеточной дифференцировки среди базалоидных клеток. Базалоидный ПРП характеризуется высокой степенью апоптоза; прогноз аналогичен обычному ПРП. Градация степени злокачественности ПРП традиционно базируется на митотической активности, анизокариозе и степени дифференцировки клеток.

При высокодифференцированной опухоли клеточные и структурные признаки сходны с таковыми в нормальном плоском эпителии пищевода. Преобладают крупные дифференцированные ороговева-ющие плоские клетки. Наличие ороговения интерпретируют как признак высокой дифференцировки, хотя в норме плоский эпителий пищевода является неороговевающим. При низкодифференцирован-ной опухоли преобладают клетки типа базальных с высокой митотической активностью. При умеренно-дифференцированной опухоли (% всех ПРП) критерии зависят от взгляда исследователя. При недифференцированном раке с помощью ультраструктурных и иммуногистохимических методов в части случаев обнаруживают признаки плоскоклеточной дифференцировки.

Цитологическая картина. Цитологическая диагностика ПРП, как и других опухолей ЖКТ, основана на принципиальном положении о том, что цитологическая картина отражает особенности гистологического строения РП. В частности, при цитологическом, как и при гистологическом исследовании, диагностика ПРП базируется на обнаружении в клетках злокачественной опухоли клеточных, структурных и функциональных признаков плоскоклеточной дифференцировки (табл. 7).

Таблица 7. Признаки плоскоклеточной дифференцировки при гистологическом и цитологическом исследовании

Признаки дифференцировки В гистологическом препарате В цитологическом препарате
Клеточные Полиморфные клетки, напоминающие клет­ки  поверхностного и  шиловидного слоев покровного плоского эпителия (полигональ­ная светлая цитоплазма с отростками, округ­лое или овальное центрально расположен­ное ядро) Полиморфные полигональные и округло-оваль­ные клетки с центрально расположенными ги­перхромными ядрами; часть клеток с призна­ками ороговения, в т.ч. раннего (в небольшой округлой клетке с относительно крупным «мо­лодым» ядром отложение кератогиалина в ци­топлазме и частичного (только по периферии цитоплазмы, что придает ядру «серповидную» форму), а клеточной оболочке вид «двойного контура»; безъядерные четко контурированные клетки-тени (роговые чешуйки)
Структурные Стратификация клеточных рядов (на грани­це со стромой базальная ориентация кле­ток рака, остальные ряды клеток напомина­ют дифференцировку слоев многослойного плоского эпителия); межклеточные мостики; картины, напоминающие паракератоз; рако­вые «жемчужины», ветвящиеся и анастомо-зирующие тяжи клеток рака) Комплексы клеток рака с сохраненными меж­клеточными мостиками и примесью вытянутых клеток с вытянутыми ядрами по периферии; из­редка раковые «жемчужины», комплексы в виде «булыжной мостовой» и в виде пласта, характер­ного для плоского эпителия.
Функциональные Отложение кератогиалина в клетках или вне-клеточно в виде гомогенных роговых масс Диагностическое значение имеет только внут­риклеточное отложение кератогиалина с обра­зованием гомогенной, непрозрачной, уплотнен­ной («стекловидной»), четко контурированной, ярко окрашенной цитоплазмы (розовой при применении гематоксилина-эозина; голубой по Лейшману; оранжевой по Папаниколау).


1 2 3 4
Россия 2015