Цитология.su
Цитология - наука о клетке
Главная Цитология История Клетка Микроскопия Учёные Задачи цитологии Медицина Обратная связь Карта сайта
Неопухолевые заболевания пищевода
07 Января 2014
1

В цитологической практике поражения пищевода занимают скромное место, по сравнению с диагностикой заболеваний желудка и дистального отдела кишки. Однако, в отдельных регионах (в частности, Казахстан) на их долю приходится значительное число цитологических исследований и нередко цитопатологу необходимо решать сложные диагностические задачи.

НЕОПУХОЛЕВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА

При неопухолевых заболеваниях основное значение цитологического исследования состоит в том, что ци-топатолог должен исключить наличие злокачественной опухоли пищевода.

Воспалительные заболевания пищевода

Острый и хронический эзофагит

Неинфекционный эзофагит

Представляет собой воспалительное заболевание с изъязвлением или без изъязвления различной этиологии, в т.ч. раздражение (алкоголь, горячее питье, курение), механическое повреждение, ахалазия, киста, дивертикул, рубцовое сужение, рефлюкс, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, саркоидоз, облучение/химиотерапия, уремия, другие причины. Нередко эзофагит является ранним признаком СПИД. Язвенный эзофагит разделяют на первичный и вторичный, связанный с травмой, длительным кардиоспазмом, синдромом Пламмера-Винсона (H.PIummer—P.Vinson), сидеропенической дисфагией, химическим воздействием. При эзофагите важно правильно идентифицировать клетки эпителия, которые легко ошибочно оценить как клетки рака.

Ахалазия (кардиоспазм). Этиология неизвестна, кардио-пищеводный сфинктер функционирует недостаточно, отсутствует перистальтика тела желудка (нарушен нормальный ответ на проглатывание). Больные жалуются на дисфагию, регургитацию, загрудинные боли. В слизистой оболочке, подслизистом, мышечном слоях стенки пищевода возникают воспалительные изменения, часто с изъязвлением слизистой оболочки дистального отдела. На фоне ахалазии чаще возникает рак пищевода (РП).

Диввртикулит пищевода. При этом состоянии могут быть симптомы обтурации пищевода, напоминающие РП, изредка в дивертикуле действительно возникает опухоль. В мазке обычно видны клетки плоского эпителия и элементы воспаления.

Рефлюкс-эзофагит. Поражение часто сочетается с грыжей пищеводного отверстия, обычно нарушено функционирование кардио-пищеводного сфинктера, в частности, деятельность циркулярных мышц. Эпизодический или постоянный рефлюкс содержимым желудка повреждает слизистую оболочку пищевода, нередко является причиной метаплазии плоского эпителия в цилиндрический, поверхностного пептичес-кого изъязвления (иногда с последующим кровотечением, прободением и развитием стриктур) и даже возникновения рака. При эндоскопии слизистая оболочка воспалена, с изъязвлениями, красного цвета, часто имеет зернистый вид.

Гистологическая картина

При остром эзофагите выявляют изъязвления слизистой оболочки различной глубины и конфигурации, с инфильтрацией стромы воспалительными клетками. Поверхность поражения нередко покрыта фибрином. Хронический эрозивный эзофагит характеризует отсутствие поверхностного слоя эпителия (эрозия слизистой оболочки); в железах подслизистого слоя иногда обнаруживают плоскоклеточную метаплазию.

При рефлюкс-эзофагите воспаление ограничено lamina propria. Базальные и парабазальные клетки гиперплазированы, может возникать реактивная ати-пия эпителия, имитирующая злокачественную опухоль. В конечном счете, плоский эпителий замещается железистым эпителием желудочного типа, а последний — эпителием кишечного типа. Эти железистые метапластические изменения известны как пищевод Баррета (ПБр, см. ниже).

Недавно появились сообщения об эозинофильном эзофагите. Клинически заболевание напоминает же-лудочно-пищеводный рефлюкс, но не реагирует на антикислотную терапию. В биоптате видна густая инфильтрация эозинофилами.

Цитологическая картина

При неспецифическом эзофагите (рис.12) в мазке картина довольно монотонная: изолированные или мелкие группы клеток всех слоев плоского эпителия. Часто в эпителиальных клетках видны признаки слабой дисплазии, небольшой анизокариоз, в большинстве ядер мелкозернистая структура хроматина, в отдельных увеличены ядрышки, слабый анизоцитоз, полихромазия; клетки с просветлением вокруг ядра («околоядерное» гало); клетки базального слоя; элементы воспалительного экссудата (немногочисленные нейтрофилы, гистиоциты, лимфоциты, плазмоциты, тучные клетки, эозинофилы), «голые» ядра. Цитопатолог дает характеристику клеток, оценивает состояние эпителия. Случаи цитологической диагностики эозинофильного эзофагита не опубликованы.

При эрозии эпителия в мазке обнаруживают слу-щенные парабазальные клетки, много гиперхромных ядер, значительное число эпителиальных клеток с ре-паративными изменениями (увеличенные реактивные ядра, везикулярный или комковатый хроматин, крупные ядрышки, изредка двуядерность) и одновременно клетки воспалительного инфильтрата. Видны дистрофические изменения ядер (кариорексис, ка-риопикноз) и цитоплазмы (вакуолизация).

При хроническом эзофагите наряду с воспалением иногда наблюдают гиперкератоз, клетки с признаками железистой дифференцировки. Атипические клетки на «грязном» воспалительном фоне могут принадлежать злокачественной опухоли. Компактные скопления клеток, отсутствие значительного анизоцитоза, нормальное ядерно-цитоплазматическое соотношение, отсутствие выраженной гиперхромии и нежный равномерный хроматин, ровная ядерная мембрана помогают отличить реактивные изменения клеток от клеток злокачественной опухоли. При эрозивном эзофагите клетки эпителия могут напоминать клетки пузырчатки.

Эрозивно-язвенный эзофагит представлен клетками всех слоев плоского эпителия, клетками воспалительного инфильтрата, нередко видны митозы, амитозы. Часто в клетках эпителия укрупнены ядра, выявляют ядрышки; увеличено число полиплоидных клеток. В клетках с крупными гипохромными ядрами выявляют признаки ороговения цитоплазмы. В эпителиальных клетках изменения нередко оценивают как умеренную дисплазию эпителия (см. Введение).

Язва пищевода бывает острой и хронической. Важнейшая функция цитологического исследования состоит в том, чтобы отличить доброкачественную язву от изъязвления злокачественной опухоли. При изъязвлении наряду с обычными поверхностными и промежуточными клетками в мазке могут появиться базальные и парабазальные клетки, изолированные или в виде скоплений. Они имеют относительно крупные неправильной формы ядра, скудное или умеренное количество цитоплазмы, ядерно-цитоплазматическое соотношение увеличено. Однако, ядерная мембрана остается относительно ровной, в отличие от клеток злокачественной опухоли. Хроматин равномерный, комковатый или маргинальный, что делает ядерную мембрану более «толстой». Иногда видны увеличенные ядрышки. Клетки с регенераторно-репаративными изменениями являются активными, но расположены без нагромождения (рис. 13). В области дна язвы выявляют мезенхимальные клетки с реактивными изменениями.

Часто видны признаки дистрофии: цитоплазма ва-куолизирована и фрагментирована, ядра пикнотичес-кие, иногда выраженный кариорексис и кариолизис, некротические обломки; как правило, клетки воспалительного инфильтрата. Комбинация атипических клеток и некротического фона может вызвать предположение о РП. Однако, при последнем увеличено число изолированных клеток, хроматин грубый, ати-пия клеток более выраженная.

Гранулематозный эзофагит возникает при туберкулезе, саркоидозе, сифилисе, болезни Крона (рис. 14). В мазке выявляют узелковые скопления эпи-телиоидных гистиоцитов, гигантские гистиоциты, многоядерные клетки типа клеток Пирогова-Лангганса. Иногда можно идентифицировать возбудителя (специальные кислотоустойчивые окраски). История болезни играет важную, иногда решающую роль в установлении окончательного диагноза.

При кисте пищевода в мазке обнаруживают бесструктурные массы, клетки призматического эпителия, воспалительного экссудата. Клеточный состав меняется в зависимости от вида кисты — бронхо-генная (цилиндрические, призматические клетки с признаками гиперплазии), энтерогенная (округлые, овальные эпителиальные клетки с нечеткими контурами и эксцентрическими ядрами, вакуолизирован-ной цитоплазмой), ретенционная (однослойные пласты уплощенных клеток с центральными интенсивно окрашенными ядрами округлой формы и гомогенной цитоплазмой); киста из растянутой слизистой железы подслизистого слоя (уплощенный цилиндрический эпителий, большое количество слизи). Формулировка цитологического диагноза: цитологическая картина не противоречит клиническому диагнозу. Важно отметить наличие воспаления и признаки ати-пии эпителия.

При рубцовыхсужениях (стенозах) пищевода мазки содержат эпителий с дистрофическими изменениями и элементы воспаления.

Дефицит витамина В12 (витаминная недостаточность) и дефицит фолиевой кислоты часто приводят к пернициозной анемии, появлению в материале из пищевода увеличенных плоских клеток с увеличением ядер и цитоплазмы (макроэпителиоциты) и сохранением нормального ядерно-цитоплазматического соотношения.

Наряду с этим нередко видны проявления эзофагита.

Инфекционный эзофагит

При цитологическом исследовании материала из пищевода могут быть идентифицированы вирусные поражения (вирус герпес, цитомегаловирус), бактерии, грибы (кандида, аспергиллы), паразиты, также обнаруживают клетки воспалительного инфильтрата, обломки клеток и ядер, изредка эпителиальные клетки с репаративными изменениями (см. ниже).

Герпетическая инфекция включает два вируса: простого герпеса (Herpes simplex) и ветряной оспы (Herpes zoster), вызывающих морфологически неразличимые поражения. Герпетический эзофагит обычно ассоциируется с иммунодефицитом и слабостью, но может также наблюдаться у иммунокомпетентных больных и у здоровых. Предрасполагающие факторы включают иммунодепрессию (СПИД, рак, ЗЛ, лейкемия, иммуносупрессивная терапия, ахалазия, травма, включая интубацию желудка через нос). У многих больных наблюдают осложнения, относимые к пищеводу (ретростернальные боли, слабую дисфагию).

При герпесном поражении в слизистой оболочке появляются пузырьки, которые быстро увеличиваются, часто изъязвляются и изредка кровоточат (по существу, язвенный эзофагит). Больные предрасположены к суперинфекции (кандидозу). Поверхностные вирусные язвы обычно разрешаются спонтанно; у им-мунокомпрометированных больных иногда наблюдают диссеминацию вирусной инфекции.

Цитологическое исследование помогает установлению диагноза. Для цитологической картины характерен цитопатический эффект (рис.15), наличие «трех М»: многоядерность с гигантоклеточным и гигантоядерным превращением; маргинация хроматина; «molding — англ.» — слепки увеличенных базофильных гипохромных ядер в виде «матовых часовых стекол» с утолщенной мембраной; иногда видны клетки с эозинофильными ВЦВ. При изъязвлении в клетках эпителия выявляют реактивно-ре-параторные изменения с воспалительно-некротическим фоном (воспалительные клетки, обломки клеток и ядер), что сходно с опухолевым диатезом. Наличие одновременно вирусов или грибов указывает на суперинфекцию.

В плоском эпителии видны атипические реактив-но-репараторные изменения. Атипические полиморфные клетки с вирусными включениями (напоминают макроядрышки) на некротическом фоне могут симулировать рак. Сходство с морфологией герпеса, спокойные «пустые» матовые («вирусные») ядра должны указать на ошибочность предположения об опухоли. Надо учитывать также возможность загрязнения гер-песвирусной инфекцией из дыхательного тракта (заболевание может быть диагностировано в мокроте, в аспирате, смыве, соскобе из бронха).

Цитомегаловирус (Cytomegalovirus) в пищеводе (рис. 16) выявляют у иммунокомпрометированных больных в подслизистых железах и эндотелии. Диагностические клетки разбросаны, увеличены, с крупными внутриядерными включениями и «гало», которое пересекают нити, связывающие край включения и участки хроматина, прилежащие к «гало»; иногда видны сателлитные включения ядра и цитоплазмы. Вирус чаще обнаруживают в железистом эпителии желудка и кишки.

Вирус папилломы человека (Human Papillomavirus) является основной причиной плоскоклеточной папилломы и плоской кондиломы пищевода. Могут быть выявлены (1) койлоциты — патогномоничные клетки этого поражения (зрелая клетка плоского эпителия, содержащая одно-два нерезко увеличенных ги-перхромных ядра; структура хроматина обычно «смазанная», вокруг ядра полость с неровными и четкими контурами, по периферии полости цитоплазма очень плотная, иногда напоминающая гиалин; цитоплазма окрашена амфофильно) и (2) эпителиальные макроциты с нормальным ядерно-цитоплазматическим соотношением.

Поражение может играть роль в развитии плоскоклеточного РП (ПРП).

Бактериальный эзофагит изредка возникает у иммунокомпрометированных больных; бактериальная инфекция при герпетической язве чаще вторичная.

Лептотрихоз (возбудитель — бактерия Leptotrix) является условно-патогенной флорой, в пищеводе рис. 17) обнаруживают редко в виде тонких длинных ниточек и трихий из клеток с утолщением в центре и сегментированными концами (без ветвления и почкования).

Кандидоз (возбудитель Candida albicans или Мо-nilia albicans) пищевода у иммунокомпрометированных больных (включая больных СПИД, с трансплантированными органами, диабетом, раком) является наиболее частой причиной инфекционного эзофагита, может быть ранним признаком СПИД и используется как диагностический критерий этого заболевания. Кандиды находят при функциональной или механической обтурации пищевода (ахалазия, стриктура, опухоль). У здоровых людей часто обнаруживают кандидоносительство.

Важно отличать истинную инвазивную инфекцию от поверхностной колонизации гриба. Классическое клинико-эндоскопическое проявление болезни представлено белыми пятнами (псевдомембранами), «потерей» складок, изъязвлением слизистой оболочки, принимающей характерный вид «булыжной мостовой». Для установления правильного диагноза лечащий врач должен коррелировать клинические и эндоскопические находки с наличием кандид.

Candida albicans хорошо видны в соскобе слизистой оболочки пищевода (рис. 18). При инвазив-ной инфекции в мазке обнаруживают значительное число кандид (мелкие тонкостенные клетки, диаметром 2-4 мм, округло-овальной формы, почкующиеся дрожжи, псевдогифы), некротические обломки клеток, воспалительные клетки (преимущественно нейтрофилы), клетки с реактивно-репараторными изменениями, безъядерные чешуйки. Почкующаяся Candida albicans нередко остается связанной с материнской клеткой, поэтому формируются длинные цепочки псевдомицелия; добавочные почки в местах перетяжек свидетельствуют об активном патологическом процессе. Обнаружение псевдомицелия грибов в плоских клетках является признаком выраженной инфекции; отсутствие псевдомицелия свидетельствует о кандидоносительстве. Наличие гриба сопровождается значительными репараторными и дистрофическими изменениями эпителиальных клеток, которые попадают в исследуемый мазок; последний также содержит многочисленные нейтрофилы и элементы некротической ткани. Специальные окраски (метенамин серебра по Гомори) помогают распознать Candida albicans. Для точной идентификации гриба необходимо культуральное исследование.

Аспергиллез (возбудители Aspergillus fumigatus, Aspergillus niger, Aspergillus flavis) редко является причиной эзофагита. В мазке из очага поражения (рис. 19) выявляют короткие веточки мономорфно-го септированного тонкого мицелия с характерным щеткоподобным ветвлением под углом 45°, эпители-оидные и гигантские клетки типа «инородных тел», макрофаги, эозинофилы, фибробласты, некротические массы. Аспергиллы часто являются признаком загрязнения.

У больного СПИД опубликованы наблюдения эзофагита, вызванного трихомонадами (Trichomonas).

Другие неопухолевые заболевания пищевода

Лейкоплакия. Неспецифический клинический термин для белых пятен, которые видны при эндоскопии. Лейкоплакия бывает простой и атипической. В гистологических препаратах в случаях атипической лейкоплакии обнаруживают гиперкератоз, паракератоз, в т.ч. атипический, кондиломы, дисплазию эпителия, т.е. по существу предраковые изменения. Белый вид слизистой оболочки в дистальном отделе пищевода может быть связан с накоплением в клетках гликогена (гликогеновый акантоз). Цитологическая картина зависит от этиологии. В мазках обнаруживают нормальный плоский эпителий (простая лейкоплакия, рис. 20) или эпителий с признаками дисплазии (атипическая лейкоплакия).

Пузырчатка (pemphigus vulgaris). Редкое поражение кожи и слизистых оболочек с последовательно распространяющимся образованием пузырьков. Обычно заболевание начинается с поражения слизистой оболочки полости рта, часто поражены глотка, конъюнктива, слизистая оболочка носа и влагалища, только изредка слизистая оболочка пищевода.

Наиболее характерными признаками пузырчатки в мазке (рис. 21) служат плоские клетки типа промежуточных («акантолитические» клетки). Характерна необычная концентрация хроматина в одной половине ядра, в ряде случаев крупные «пулевидные» ядрышки. В группах клеток видны структуры «клетка-в-клетке», напоминающие «жемчужины» при ПР. Иногда обнаруживают многоядерные клетки.

Изменения при облучении и химиотерапии. Облучение используют для лечения рака, в т.ч. легкого и средостения, что часто служит причиной эзофагита с дисфагией и загрудинным ожогом. Морфологические изменения могут имитировать рак.

Лучевые изменения проявляются наличием эпителиальных макроцитов с параллельным увеличением ядра и цитоплазмы (ядерно-цитоплазматическое соотношение остается нормальным). Выявляют бледные гипохромные или темные гиперхромные ядра с дистрофическими изменениями («стертая» структура хроматина), утолщенными и складчатыми мембранами. Ядрышки обычно едва заметны. В плоских клетках отмечена многоядерность. Цитоплазма может быть вакуолизированной, имеет амфофильное (голубой и розовый тона) окрашивание, иногда облучение индуцирует ороговение цитоплазмы или распад клетки.

Встречают многоядерные гигантские гистиоциты. Небольшое число атипических клеток и крупных клеток с нормальным ядерно-цитоплазматическим соотношением, слабо выраженная гиперхромия свидетельствуют о доброкачественном поражении.

При химиотерапии возникают изменения, сходные с облучением (эпителиальные макроциты), но иногда более выраженные (имитируют злокачественную опухоль). Химиотерапевтические агенты усиливают лучевую реакцию. Отмечена вариабельность размера ядер с их нагромождением и напластованием; неправильности ядерной мембраны; гиперхромность; комковатый хроматин; ядерно-цитоплазматическое соотношение увеличено. Видны многочисленные ядрышки разного размера и формы, иногда ороговение, многие клетки в состоянии распада.


1
Россия 2015