Цитологические признаки отдельных форм рака молочной железы

Внутрипротоковый рак (in situ)

Встречается в 5-15% рака молочной железы и составляет 50-70% неинвазивного рака. Характеризуется пролиферацией опухолевых клеток в пределах протока без инвазии базальной мембраны. Как правило, опухоль настолько мала, что при пальпации не определяется или определяется как уплотнение без четких границ, менее плотное, чем при инвазивном раке. Цитологическая диагностика ее представляет определенные сложности. Хорошие результаты дает пункция под контролем (ультразвук, маммография). Цитоло­гически отличить инвазивный рак от внутриэпи-телиального достаточно сложно: в пользу последнего свидетельствуют низкая клеточность, присутствие одновременно доброкачественных и зло­качественных клеток, наличие макрофагов и ми-оэпителиальных клеток.

Опухолевые клетки преимущественно распо­лагаются в трехмерных структурах, в некоторых из них формируют центральный просвет, что отражает гистологическую структуру опухоли. Встречаются единичные разрозненно лежащие эпителиальные клетки, но миоэпителиальные клетки отсутствуют. Фон может быть чистым или геморрагическим, без признаков некроза. Опухолевые клетки мономорфные, часто цилиндрической формы, ядра округлые или овальные, диаметром примерно в полтора раза больше эритроцита. Хроматин нежнозернистый, с конденсацией вблизи ядерной мембраны, могут обнаруживаться единичные мелкие ядрышки.

Инфильтративный протоковый рак

Самая частая форма рака. Составляет около 75% эпителиальных опухолей. К факторам, ухудшающим прогноз, относится возраст при манифестации процесса менее 50 лет, беремен­ность, инвазия кожи или соска, множественное поражение лимфатических узлов с образованием конгломератов, позднее установление диагноза, крупный размер опухоли, высокая степень злокачественности, инфильтрация окружающих тканей, некроз в опухоли, наличие инвазии лим­фатических и кровеносных сосудов, гистологи­ческий тип опухоли, отсутствие экспрессии эст­рогенов и прогестерона, экспрессия онкопроте-инов С-еrbВ-2 и Р53.

Гистологические особенности

Инвазивный протоковый рак без признаков специфичности — наиболее часто встречающаяся гистологическая форма рака молочной железы (до 80%). В эту группу включены опухоли, ранее описываемые как аденокарциномы, солидные, скиррозные и другие раки. Все протоковые раки делятся по степени злокачественности на 3 груп­пы, исходя из гистологических критериев P. Scarff, Н. Bloom, W. Richasdson и рекомендованных ВОЗ (модификация С. Elston и J. Ellos).

Рис. 72. ИПР I степени злокачественности. Окрашивание гематоксилин-эозином, х100

Оценка степени злокачественности инвазивного протокового рака

Признаки, баллы образование железистоподобных и тубулярных структур:

>75% -1

10-75% -2

<10% -3

Ядерный полиморфизм:

— мелкие одноморфные клетки с дисперсным распределением хроматина без ядрышек — 1

— умеренное увеличение размеров клеток

и полиморфизм — 2

— ядра крупные, различной формы, с грубым хроматином, одним или несколькими ядрышками — 3

Митотическая активность (х400):

<10 митозов в 10 полях зрения — 1

10-20 митозов -2

>20 митозов — 3

Сумма баллов составляет степень злокачественности:

I (низкая степень злокачественности)

— 3-5 баллов (рис. 72)

II (умеренная степень злокачественности)

— 6-7 баллов (рис. 73)

III (высокая степень злокачественности)

— 8-9 баллов

Рис. 73. ИПР II степени злокачественности. Окрашивание гематоксилин-эозином. х400

Цитологически определять степень злокаче­ственности не представляется возможным. Также сложности и несовпадения с гистологическим заключением отмечаются при цитологическом ус­тановлении степени дифференцировки опухоли.

Цитологическое заключение о степени диффе­ренцировки целесообразно давать при четких при­знаках высоко- и низкодифференцированных опу­холей. В остальных случаях делается заключение рак или рак с уверенным или предположительным указанием на форму (дольковый, слизистый и проч.). Цитологическое заключение об умеренной дифференцировке опухоли лучше не делать, так как оно нередко не совпадает с гистологическим.

Цитологические признаки высоколифференцированного протокового рака

При раке с высокой дифференцировкой клеток клеточный состав может быть сходным с тяжелой дисплазией. Клетки располагаются пре­имущественно в скоплениях, плотных, рыхлых, разрозненно лежащих клеток рака немного. При­знаки злокачественности выражены нечетко. В от­личие от тяжелой дисплазии отмечается обильный клеточный состав, неправильная форма ядер, неровные и нечеткие контуры ядерной мембраны. Хроматин в части клеток глыбчатый, может быть распределен неравномерно, ядрышки выражены более четко, иногда крупные (рис. 74, 75).

Рис. 74. Б-ная В., 54 года. Пунктат молочной железы, Гистологический аиогноз: высокодифференцированный протоко-вый рак; а-г — структуры с рыхлым расположением клеток, Небольшой клеточный и ядерный полиморфизм, в части клеток тяжистая и глыбчатая структура хроматина, Окрашивание по Паппенгейму. х1000

Рис. 75. Та же больная, Пунктат молочной железы, Высокодифференцированный протоковый рак, Структуры с плотным расположением клеток, несколько напоминающие нормальные структуры, однако отмечается потеря полярности расположения клеток, неровные и нечеткие границы ядерной мембраны, в части клеток — грубые глыбки хроматина, Окрашивание по Паппенгейму, х1000

Цитологические признаки низкодифференцированного рака

При раке с низкой дифференцировкой клеточ­ный состав обычно бывает очень обильным. Клетки располагаются преимущественно разрозненно, выражен клеточный и ядерный полиморфизм, структур, характерных для нормальной и опухо­левой ткани молочной железы, практически не встречается .

Цитологические признаки протокового рака (без уточнения степени дифференцировки)

Для протокового рака характерны все пред­ставленные выше признаки злокачественности. Клеточность мазка, полученного при аспирацион-ной диагностической пункции, зависит от размера опухоли, выраженности в ней десмопластичес-ких процессов и в большой мере от того, насколько хорошо владеет методикой аспирационной пункции специалист, пунктирующий опухоль. Самое малое число клеток, при прочих равных условиях, бывает при скиррозных раках (с выраженным стро-мальным компонентом), самое большое — при низко дифференцированных опухолях, имеющих стро-му со скудным содержанием коллагена.

Также значительно варьирует клеточный состав. Это могут быть крупные трехмерные полоски, иногда со складками, мелкие группы, единичные разрозненно лежащие клетки. В некоторых опухолях ввиду ослабления межклеточных связей клетки лежат в один слой, что напоминает лимфому высокой степени злокачественности. Могут встречаться четкие ацинарные структуры, однако чаще встреча­ются группы неопределенной формы, без четкой организации, характерной для нормальных клеток и доброкачественных процессов. В пределах структур отмечается потеря полярности, ядра наслаиваются, нагромождаются друг на друга, могут напоминать синцитий. Опухолевые клетки отлича­ются выраженным полиморфизмом, иногда фор­мируют железистоподобные структуры. Может отмечаться некротический фон.

Как правило, при выраженной анаплазии клеток (клеточный полиморфизм, огромные клетки и ядра, укрупненные ядрышки) проблем с ус­тановлением диагноза рака не бывает.

Сложности могут возникать, если черты злокачественности выражены нерезко: сравнительно равномерно распределен хроматин, отсутствуют или слабо определяются ядрышки (рис. 81-83). В этом случае для установления правильного диагноза следует обращать внимание на обильный клеточный состав, рыхлое расположение клеток и разное расстояние между ядрами в комплексах, разрозненно лежащие клетки с атипией, неровные контуры ядерной мембраны, выраженное различие в размерах ядер. Если же и эти признаки не выражены, лучше дать заключение в предположительной форме, особенно если это пунктат, полученный у молодой женщины.

При необильном клеточном составе диагноз лучше формулировать в предположительной фор­ме. Несмотря на то что в большинстве наблюде­ний цитологическое предположение о раке под- тверждается, при небольшом числе клеток необ­ходима осторожность: клетки со сходными признаками могут быть при склерозирующем адено-зе, фиброаденоме, мастите и др.

При исследовании пунктатов из подмышечной области следует помнить о возможности распо­ложения там добавочной доли молочной железы. Это наиболее часто встречающийся порок развития. ФКБ, фиброаденома, возникающие в добавочной доле, могут ошибочно приниматься и клиницистом, и цитологом за метастаз рака.