Внутридольковый рак (in sifu)
Составляет 1-6% рака молочной железы и 30-40% неинвазивного рака. Эта форма характеризуется высокой мультицентричностью, достигающей 60-85%, и двусторонним поражением — 30-67%. Внутридольковый рак, также как и внутри-протоковый, является разнородной по гистологическому строению группой опухолей, и клиническое значение выделения отдельных вариантов пока неясно. Внутридольковый рак в настоящее время практически безнадежен для цитологической диагностики. Утешает лишь то, что при этой форме рака, в отличие от внутрипротокового, применяется выжидательно-наблюдательная тактика или проводится лишь секторальная резекция. Однако цитолог должен помнить, что при внутридольковом раке может обнаруживаться небольшое число клеток с признаками злокачественности, и это еще один аргумент в пользу того, что по небольшому числу клеток давать уверенное заключение о раке нельзя.
Инвазивный дольковый рак
Составляет 3-17% рака молочной железы, и частота первично-множественных поражений достигает 90%. Классический вариант инвазивно-го долькового рака представлен триадой признаков: хорошим развитием фиброзной стромы (1), среди которой имеются трабекулярные тяжи анаплазированных клеток (2), группирующиеся также вокруг нормальных долек и протоков молочной железы с обрастанием последних (3). Клетки могут быть двух типов: первый тип — мелкие одноморфные с круглыми ядрами без заметных ядрышек, второй тип — относительно крупные клетки со светлыми полиморфными ядрами, четкими ядрышками. Митозы немногочисленные. В 53% наблюдений обнаруживаются клетки с хорошо выраженной пустой или эозинофильной цитоплазмой и эксцентрически расположенным ядром. Цитоплазма клеток содержит PAS и муцин-положительные вещества. Эти клетки педжетоидного типа, которые по мере накопления слизи превращаются в типичные перстневидные клетки, иногда формируют очаги перстневидно-клеточного рака.
Кроме классического варианта инвазивного долькового рака, выделяют альвеолярный, солидный, тубулярный, маститоподобный и инвазивный дольковый рак на фоне фиброаденомы.
Морфологическая картина солидного долькового рака требует дифференциальной диагностики со злокачественной лимфомой. Обнаружение участков трабекулярного строения с обрастанием нормальных структур, педжетоидных и перстневидных клеток, положительная реакция с антителами к рецепторам эстрогенов, экспрессия цитокератинов и эпителиального мембранного антигена помогают дифференциальной диагностике.
Тубулярный вариант инвазивного долькового рака
Характеризуется образованием мелких округлых тубулярных структур с небольшим просветом, обрастающих нормальные структуры молочной железы.
В диагностическом плане наиболее сложен маститоподобный вариант долькового рака, который может быть ошибочно интерпретирован как воспалительный процесс: очень мелкие лим-фоцитоподобные клетки теряются в хорошо развитой фиброзной строме. При дольковом раке, в отличие от воспаления, клетки образуют трабекулярные тяжи и отсутствует пестрота клеточного состава, характерная для воспалительного процесса. Обнаружение клеток педжетоидного типа помогает дифференциальной диагностике.
Треть раковых опухолей молочной железы имеет комбинированное строение: наиболее частой комбинацией является инвазивный дольковый и протоковый рак.
Цитологические особенности долькового рака
Для цитопатолога диагностика долькового рака представляет определенные сложности. Дольковый рак и скиррозный протоковый — формы, при которых чаще всего отмечается ложно-отрицательный цитологический диагноз. Сложности связаны с тем, что при дольковом раке, особенно при классическом варианте, клеточный состав пунктата бывает скудным, клетки достаточно мелкие, мономорфные, ядра также мелкие.
Первое предположение о дольковом раке может возникнуть у цитолога, если при пункции опухоли, клинически явно злокачественной, в мазках отсутствуют четкие признаки злокачественности. В этом случае при повторной пункции может быть получено небольшое число разрозненно расположенных клеток с грубыми ядрами. Аспират бывает кровянистым и при просмотре мазка нередко трудно оценить характер мелких клеток, перемешанных с эритроцитами.
Наиболее характерным признаком дольково-го рака является тенденция формировать структуры типа «Indian files» — короткие цепочки из трех-четырех клеток. Нахождение хотя бы нескольких таких групп позволяет предположить дольковый рак. Таким образом, наличие разрозненных мелких четко очерченных грубых ядер, отсутствие биполярных «голых» ядер в материале, полученном у женщины с явно злокачественной опухолью, позволяет предположить дольковый рак. Достаточно сложно отличить эту форму рака от протоко-вого рака из мелких клеток, но некоторые признаки позволяют это сделать:
• Клинически может быть двухстороннее или многофокусное поражение.
• Характерен скудный клеточный состав. Часто первый пунктат из опухоли бывает неполноценным. При альвеолярном варианте клеток может быть больше. Естественно, более обильным может быть и соскоб, полученный во время операции (рис. 93-95).
Рис. 93. Дольковый рак. Соскоб с опухоли, полученный во время операции. Обильный клеточный состав, клетки расположены преимущественно разрозненно. Клетки средних размеров, ядра расположены эксцентрически, Структура хроматина грубая, равномерно зернистая, ядрышки не просматриваются, Цитоплазма умеренно обильная, с вакуолями. Фон — эритроциты, бесструктурное вещество, Окрашивание по Паппенгейму, а — х400, 6-г — х1000
Опухолевые клетки расположены разрозненно.
• Клетки мелкие, можно принять их за доброкачественные, однако ядра имеют грубый вид, что подозрительно в отношении рака.
• Образование коротких цепочек из трех-четы-рех клеток.
• Цитоплазма скудная, ядра расположены эксцентрически, в некоторых клетках — просветы внутри цитоплазмы. Иногда встречаются мишеневидные вакуоли в цитоплазме, клетки типа перстневидных.
• Клетки педжетоидного типа.
• Ядерно-цитоплазменное соотношение сдвинуто в сторону ядра.
• Ядра, как правило, мелкие, плотные, компактные, округлые, незначительно, но четко отличаются по размерам. Ядрышки, как правило, отсутствуют. Контуры ядерной мембраны обычно гладкие. Хроматин четкий, но ядрышки не просматриваются.